基层医疗机构合理用药透明监管制度设计研究

摘要

目的：本研究旨在通过定性研究的方法，深入分析和探讨透明监管制度在我国基层医疗机构合理用药监管领域的作用机制、作用特点、作用条件，结合目前透明监管制度领域的理论研究成果，构建能够在我国基层医疗机构中切实发挥作用的合理用药透明监管制度模型，逐步改善我国基层医疗机构的合理用药水平。
　　方法：在理论研究的基础上，初步构建透明监管制度框架。采取定点制度试行的方式，以基本制度框架为基础，在Q市选取十家试验单位实施为期一年的合理用药透明监管。制度遵循卫计委披露信息，第三方信息处理和分析，信息定期发布和反馈的基本流程。从可行性的角度，采取自查和导师的方式确保制度实施过程无信息错漏、掩盖等问题。干预结束后，研究者就制度的施行情况对41名医院管理者和临床医生进行了半结构式深度访谈，访谈由三位经统一培训的调查员进行，得到共计1020分钟录音资料，转录为195676文字资料，期间通过限时转录、交叉检查等方法确保第一手资料质量可靠。对转录后的访谈资料应用扎根分析法，遵循开放式编码、主轴编码和选择性编码的程序，经历217个标签、109个概念、15个范畴和7个主轴编码的循序递进，最终形成制度实施的故事线，并在故事线的提纲挈领下结合扎根分析过程中形成的概念、范畴及主轴，一一解析制度在特定领域下的作用机制特点。以此为基础，针对性的构建适用于基层医疗机构合理用药透明监管的制度。
　　结果：透明监管制度在我国基层医疗机构的合理用药领域作用发挥有特殊的机制特点和作用条件，作为制度主体要素的患者缺乏健康素养、健康知识，并且既有就医模式较为固定，医生受患者选择和经济奖惩的影响较大，作为制度客体要素的信息公开内容难以理解且效度被质疑，作为制度中介要素的压力感应作用有限。在此基础上，通过增加主体要素之间的良性互动，加强客体要素的功用性及增进中介要素的作用为原则设计适用我国基层医疗机构的合理用药透明监管制度。
　　结论：每一项制度都有其适用性和在不同领域发挥作用的特殊性，在对制度进行借鉴和应用的时候应当尤为注意。本次的研究也再次证实了这一点。在透明监管制度的设计上，有不少学者的研究认为应当是通过信息使用者的决策行为来推动信息披露方的绩效改善，但在研究中我们发现，在中国基层医疗机构的合理用药领域，由于患者文化水平与健康知识的局限，这条路在短时间内是难以取得效果的，但是另外两条通路，通过制度公开信息这个行为本身给医生带来的公众压力与制度压力，以及通过管理者反馈进一步加强的制度压力，反而是有希望取得成效的。因此，在将透明监管制度引入基层医疗机构的时候，我们就可以对制度进行有针对性的调整，扶持薄弱的环节，如增加患者的健康知识，同时加强有效制度环节的力度，如增加反馈，这样制度就能够真正的在实际运行中发挥作用。

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1 绪论

1.1研究背景

1.2研究意义

1.3 研究目标

1.4 研究内容

2 透明监管制度基本框架

2.1 基本概念界定与分析

2.2 透明监管制度设计的理论基础

2.3 透明监管制度的初步框架

3 合理用药透明监管制度试验设计与实施

3.1 试验地点与对象

3.2试验时间

3.3 干预措施具体内容与设计

4 对合理用药透明监管制度作用特点与条件的扎根分析

4.1 定性研究方法的选择

4.1 扎根分析方法介绍

4.2 访谈资料收集

4.3 访谈资料的整理和分析

4.4 提高研究效度和信度的措施

4.5 合理用药透明监管制度的开放式编码

5 合理用药透明监管制度的主轴编码与选择性编码

5.1主范畴一：患者缺乏信息利用

5.2主范畴二：医生消极应对

5.3主范畴三：信息效度被质疑

5.4主范畴四：信息的反馈

5.5主范畴五：奖惩措施缺位

5.6主范畴六：多项合理用药制度并存

5.7主范畴七：制度落实

5.8合理用药透明监管制度的选择性编码

6 合理用药透明监管制度设计

6.1合理用药透明监管制度要素及作用特点分析

6.2 适用于我国基层医疗机构的合理用药透明监管制度

7 讨论与展望

7.1 讨论

7.2 研究的局限性与展望

致谢

参考文献

综述： 透明监管制度综述及其应用于合理用药监管的可行性

附录

附件1 攻读学位期间发表论文目录

附件2 访谈提纲

附件3 开放性编码的范畴性质与维度表