签约服务模式下乡村医生配置数量的研究

摘要

目的： 本研究旨在测算签约服务模式下乡村医生的配置数量，结合国家基本公共卫生服务规范和调研地区的实际服务提供情况，以乡村医生签约服务内容为切入点，科学界定乡村医生签约服务工作单元及具体服务项目流程；采用问卷调查和现场观察相结合方法对江苏省大丰区、安徽省定远县、甘肃省渭源县和湖北省当地市共计4个样本地区进行乡村医生签约服务4大类69项单位工作时间的测算。在此基础上，以江苏省大丰区为例，结合签约服务人数及不同签约服务项目的实际服务频次测算该地区乡村医生的配置数量，并根据该地区乡村医生配置现状提出相应的改进策略，以期为后续全国乡村医生配置数量测算提供借鉴和参考。 方法： 1.文献研究 广泛收集国内外全科医生配置测算研究相关的文献资料，归纳总结国内外家庭医生配置标准的测算理论和方法，系统梳理不同测算方法的适用条件和所需的指标体系，为后续乡村医生配置测算方法的选择提供参考依据。 2.现场调查 现场收集样本地区出台的家庭医生签约服务、乡村医生队伍建设相关的政策文件；抽取2016年样本县（市）国家基本公共卫生服务项目统计报表、乡镇卫生院基本公共卫生服务经费分配报表、村卫生室及乡村医生队伍建设情况汇总表等。此外，对乡村医生、乡镇卫生院公共卫生人员、计生人员等进行个人访谈，了解当地家庭医生签约服务实施进展。 3.问卷调查 结合地理位置、不同地区乡村医生签约服务内容等因素，选取东部江苏省大丰区、中部湖北省当阳市、安徽省定远县和西部甘肃省渭源县共计4省4县13乡（镇）81村149名乡村医生开展问卷调查。调查问卷分为三部分，即样本县、乡、村的基本情况调查表、乡村医生基本情况调查表、乡村医生各项签约服务工作时间测算表。 4.定量分析 主要对收集到定量资料进行统计分析与处理，通过基本描述统计分析法测算乡村医生不同工作单元服务流程的时间成本。 结果： 1.不同计算方式下基本医疗服务流程年标准时间成本 （1）按总的服务时间计算：以均值为单位工作时间，基本医疗单位年标准时间成本为22988645.40分钟。其中，门急诊年标准时间为20442095.88分钟，中医服务年标准时间成本2546549.52分钟；以众数为单位工作时间，则相应的年标准时间成本为16242207.60分钟、13860297.80分钟、2381909.8分钟。 （2）按分项操作时间计算：以均值为单位工作时间，普通门诊（非单纯取药和静脉注射）的年标准时间成本为18385706.82分钟。其中，询问病史+解释病情年时间成本824996.65分钟，开处方时间成本3870675分钟，取药+缴费时间成本为3461276.79分钟，用药指导时间为3461277分钟；静脉注射时间为6537967分钟；单纯取药时间为1705288.60分钟。中医服务年标准时间成本2546549.52分钟，其中，针灸年时间成本726058.20分钟；推拿+按摩年时间成本989045.86分钟；敷贴年标准时间成本59104.58分钟；刮痧年标准时间成本197060.40分钟；火罐年标砖时间成本575280.54分钟。 2.不同提供方式下重点人群的健康管理年标准时间成本不同 （1）假设重点人群健康管理按照严格随访表填写时间计算，以均值为单位工作时间，基本公共卫生服务单元年标准时间成本27574184.38分钟。其中，高血压、糖尿病、肺结核和精神病患者健康管理年标准时间成本为10203141分钟、8664440.6分钟、32813.12分钟、388154.8分钟；以众数为单位工作时间，则相应的年标准时间成本为8040300分钟、2081220分钟、24400分钟、2081220分钟。 （2）假设重点人群健康管理按照不同随访方式计算，以均值为单位工作时间，基本公共卫生服务单元标准时间成本16453762分钟。其中，高血压、糖尿病、肺结核患者和精神病患者健康管理年工作时间成本6761892分钟、886020.6分钟、41713.56分钟、478538.2分钟；以众数为单位工作时间，则相应的年标准时间成本为7477479分钟、228586分钟、337574分钟、34355.2分钟。 （3）按实际提供服务项目流程，以均值为单位工作时间，健康档案的年标准时间成本556428.02分钟；健康教育年标准时间成本为111935.40分钟；老年人健康体检年标准时间成本为7259540分钟；突发公共卫生时间处理和上报年标准时间成本6295分钟；卫生监督协管年标准时间成本351435.6分钟；以众数为单位工作时间则相应的年标准时间成本为408376分钟、87200分钟、2616分钟、119050分钟。 3.签约服务单元年标准成本 以均值为单位工作时间，签约服务单元年标准时间成本3149119.47分钟。其中，乡村医生浅语前期宣传时间为1417372.32分钟，签订协议（一式三份）总时间为1110153分钟；恶性肿瘤患者上门访视和临终关怀年标准时间3050.84分钟；空巢老人探望年标准时间288084.07分钟；签约家庭成员健康体检年标准时间为330459.24分钟；其他服务单元年标准时间成本为5669974.50分钟；以众数为例，则相应的年标准时间成本为1117372.32分钟、1100153分钟、268084.07分钟、319459.24分钟、3669974.56分钟。 4.不同假设调价下大丰乡村医生配置数量需求大于乡村医生实际配置数量 （1）假设乡村医生每月到卫生院进行工作汇报一次，每次时间为4小时，以均值为单位工作时间，2016年乡村医生需要量为724.92人；以众数为单位工作时间，2016年乡村医生需要量为662.65人。 （2）假设乡村医生每月到卫生院进行工作汇报一次，每次时间为8小时，以均值为单位工作时间，2016年乡村医生需要量为677.67人；以众数为单位工作时间，2016年乡村医生需要量为648.26人。 结论： (1)当前乡村医生配置数量不足，不能够满足居民健康服务需求。从研究结果可知，2016年大丰区乡村医生实际需求量在648人以上，远大于乡村医生的实际数量592人，不能够满足当前居民的健康服务需求。 (2)乡村医生单位工作时间选择标准不同时，基本医疗和基本公共卫生服务年标准时间差测算结果也会呈现很大的不同。总体上看来，两种口径下基本医疗年标准时间成本（22988645.37分钟）远小于基本公共卫生服务的年标准时间成本（27574184.38分钟）。 (3)重点人群随访中，不同服务提供方式测算乡村医生年标准工作时间差异较大。以糖尿病患者健康管理为例，如果严格按照随访表内容进行时，糖尿病患者健康管理年标准时间成本为8664440.6分钟；如果考虑乡村医生实际工作中电话、居民主动来村卫生室及主动到居民家中随访方式相结合时，其健康管理年标准时间886020.6分钟。其中，乡村医生电话随访年标准时间成本（24349.60分钟）远小于入户随访（87437.20分钟）和居民主动来卫生室检查时间成本（59767.20分钟）。 （4）签约服务实施后，乡村医生间接工作时间投入增多。除了提供基本医疗卫生服务外，更多时间投入到非日常医疗卫生工作及卫生院不定期工作任务安排。如在老年人健康体检过程中，乡村医生除协助配合乡镇卫生院的工作外，还需要整理老年人健康体检表及体检结果的最终反馈，时间大约在1694535分钟。 建议： （1）乡村医生的配置不单是数量原因，更多是基于人口、社会和地理环境等因素的影响，需要综合考虑人口和地理分布特征，加快补充乡村医生数量。（2）加强信息化平台建设，实现签约服务与基本医疗和基本公共卫生服务信息共享，减少乡村医生的重复性工作，提高乡村医生工作效率。（3）从签约服务的未来发展模式出发，加大村卫生室设备配置，提高乡村医生的业务水平，实现基本公共卫生服务的有效落实。（4）乡村医生属于被动管理者，需要根据乡村医生实际工作时间安排，进行人员灵活调动。

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