超声影像对化瘀软肝汤治疗代偿期乙肝肝硬化的临床疗效观察

摘要

背景:乙肝肝硬化（Liver cirrhosis）是消化系统及传染性疾病的常见病之一。是由各种因素所导致的肝脏功能损害，各种肝脏损伤进一步发展会经历肝硬化化阶段，临床具体表现为肝脏的进行性、弥漫性、纤维化病变。在组织解剖和显微镜细胞学层面来看主要从细胞学的坏死、变形、最后引起组织学上的改变，形成再生性结节，进一步引起细胞的代偿性增生，最后形成组织的纤维化。上述组织细胞学改变反复持续等进展，回引起肝脏血流代谢的异常，当血液运行及回流受阻后，肝脏肝小叶的结构就会出现相应的改变，即临床上所说的假小叶，当肝脏纤维化、肝细胞异常增生、肝血流结构改变、假小叶的累及进展，最后肝脏出现了形态学上的改变，通过肝胆脾胰彩超可显示肝脏钙化、变硬。除乙肝病毒性肝硬化外，还有非病毒感染因素引起的其它类型的肝损害，例如血吸虫感染导致的血吸虫肝、因药物治疗引起的药物性肝损害、大量酒精蓄积导致的酒精性肝炎以及血脂代谢异常引起的脂肪性肝炎。上述例举的各种不同原因引起的肝脏损害，如无及时有效的控制，病情发展到一定阶段均会出现肝脏器质性的改变，从外行上可见肝脏体积的缩小或肿大，在组织学上也会出现纤维增生、肝脏弥漫性病变、钙化、变硬或者占位性改变。经过大量临床试验研究证明，无论何种肝硬化患者如果早期能够得到有效的系统的治疗，是有希望将病情控制在较早的代偿期范围内，并在一定时间和程度上使肝硬化疾病进展延缓甚至少许病人出现病情逆转临床显示治愈。肝硬化疾病发展的最后结局都是会走向死亡，晚期会出现全身症状，多脏器系统损伤，有脏器功能衰竭如肝肾综合征，或代谢性脑病即肝性脑病、以及底食管静脉曲张破裂出血、营养障碍液体电解质紊乱等，上诉并发症皆能在短期内导致患者死亡。因此，乙肝肝硬化的尽早诊断、早期有效的预防和病情进展的延缓、并发症的防治，这些对肝硬化的治疗以及预后都尤为重要。常规的乙肝肝硬化的治疗方法包括一般治疗：评估患者肝功能状况，如果肝功能良好，应适当控制活动量，忌太过劳累，若肝功能异常者，应绝对卧床休息，避免病情加重恶化；在饮食方面，因为肝硬化患者有食管胃底静脉曲张体征，多建议患者高热量高蛋白质维生素含量丰富的软食物为主，以免食物过于粗糙摩擦曲张的静脉血管破损引发消化道出血。在药物干预方面，乙肝一旦感染即终生携带病毒，不能彻底治愈，而乙肝肝硬化更时无根治可能，故多为对症支持治疗，降酶护肝以及维生素、氨基酸营养支持治疗。临床上使用较多的护肝药有还原型谷胱甘肽，作为抗病毒药有首选的有核苷类似物。上面提到的护肝、抗病毒、对症缓解症状是常规的肝硬化三大治疗手段。虽然可以缓解临床症状提高患者生活质量，但是在延缓病情进展及改善预后结局上没有显著效果。
　　乙肝肝硬化根据其临床症状及体征属中医“积证”范畴。祖国医学对此病的认识多从“热毒”立论，探讨本病或因热毒郁结不解，损及肝脏功能，从而出现各种临床症状，用方选药治疗上皆以寒凉药物居多，但寒凉易伤及人体正气，虽可见一时之效，众所周知，寒性药物易伤阳气，而乙肝肝硬化病情缠绵，寒性药物使用太过则伤正气，而正气亏虚，则邪气更甚，又在一定程度上加重病情，使病情缠绵难愈。肝病中医药医师在历家理论以及临床治疗经验总结，大多支持本病的病机特点为“肝气郁结，脾阳气虚，痰瘀互结”，根据这一病机特点，制定出疏肝健脾、行气散瘀的治疗法则，组方化瘀软肝汤。针对乙肝肝硬化的辨病辨证进行性治疗，对于改善代偿性肝硬化患者的临床症状、肝功能、肝纤四项、血常规、消化道彩超（肝胆脾）具有一定的疗效，经临床大量病例治疗验证，其对患者的治疗效果是具有统计学意义的。
　　本研究主要观察代偿期乙肝肝硬化患者，其观察侧重点在于患者肝胆脾胰彩超的影像学变化，以及同时观察其临床症状、肝功能、凝血功能等指标，探讨中药汤剂化瘀软肝汤的临床疗效以及彩超影像在疾病的动态发展、治疗效果以及预后评估方面的重要地位。并从乙肝肝硬化的发病机理方面探究本方与其临床疗效之间的相关性，为更好的应用中医药治疗乙肝肝硬化提供一种理论依据和临床借鉴，从而使乙肝肝硬化的治疗有据可依，有理可行，更为规范，使治疗水平达到更有效的水平。并且通过彩超等影像学对患者疗效及病情进行更为细致的评估。
　　目的:首先作为临床观察类型研究，虽然以临床观察为主，但是学习中医经典理论和宝贵经验也是重要内容之一，挖掘中医药治疗肝硬化的潜力。通过临床观察探讨化瘀软肝汤治疗肝硬化的以超声影像为主的临床效果；探讨化瘀软肝汤治疗代偿期乙肝肝硬化的理论基础，为化瘀软肝汤的开发运用提供可靠的理论和临床依据。以及探讨超声作为肝硬化的临床诊断及治疗评价的重要手段。
　　方法:随机选取门诊及住院符合纳入标准患者80例，随机分为治疗组和对照组各40例。两组患者均给予常规病因治疗（抗病毒、免疫抑制等）、护肝以及生活饮食调节等综合治疗。治疗组给予辨证论治给予化瘀软肝汤，200ml/次，3次/日。上述各组疗程为6个月，随访观察期6个月。分别在治疗前、治疗后3个月、疗程6个月结束时及观察期6个月结束时对两组病人消化系统彩超、中医症状及体征的变化、肝功能、肝纤维化四项、凝血功能、血常规等情况各记录1次。
　　结果:治疗后进行综合性数据分析显示治疗组与对照组的消化道超影像学指标各项目评分均不同程度的低于对照组，差异有统计学意义。而临床上总体有效率治疗组为87.5％，对照组为75.0%，经统计学比较，差异有统计学意义。治疗组在超声影像指标的改善、临床症状的缓解以及肝功能、肝纤维化、凝血指标的改善方面均有显著效果。
　　结论:本研究结果表明，化瘀软肝汤能直接改善代偿期乙肝肝硬化患者的肝功能，以及肝硬化的相关指标，从而进一步降低门静脉的压力、预防门静脉高压食管静脉曲张出血的作用，间接反应肝硬化有部分逆转，停药后继续观察半年的结果表明，化瘀软肝汤在维持改善肝纤维化重要指标方面有一定的持续作用。甚至在肝硬化彩超影像学指标方面上也有一定的效果，对于疾病的进一步发展有延缓及预防作用，从而对病后患者的生存年限有提高。体现了中医整体观念，辨证论治，标本兼治，即病防变的思想。

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缩略词表

前言

临床研究

1 诊断标准

1.1 现代医学诊断标准：

1.2 祖国传统医学诊断标准

1.3 病例纳入标准：

1.4 排除病例标准

2 研究方法

2.1 分组以及治疗前基本情况

2.2 治疗方法

3 疗效指标

3.1 安全指标

3.2 疗效性观测指标

3.3 疗效判定标准

3.4 统计方法

4 研究结果

4.1.超声系统的结果观察

4.2 治疗前后中医证候积分比较

4.3 两组实验疗效性指标比较

4.4 临床总体疗效比较

4.5 安全性评价

讨论

1 现代医学对乙肝肝硬化的认识

1.1 发病机制

1.2 治疗

1.3 预后

2 祖国医学对乙肝肝硬化的认识

2.1 病机认识

2.2 治则治法

2.3 提出瘀阻肝络是本病的治病关键

3. 化瘀软肝汤组方分析

3.1 组成与方解

3.2 加味分析

3.3 单味药理学研究

3.4 化瘀软肝汤的现代研究

结语

参考文献

附录一 综 述: 代偿期乙肝肝硬化中医药治疗效果的研究概况

附录二 图片

致谢