肝门部胆管癌诊断与介入治疗的综合研究

摘要

背景和目的：肝门部胆管癌(hilar cholangiocarcinoma，HCCA)也称Klatskin瘤，是胆道系统常见的恶性肿瘤，由于肝门部特殊的解剖结构和肿瘤早期侵犯周围血管、神经、淋巴组织及邻近肝组织的特点，获得早期诊断少，手术切除率低，预后差。现代医学诊断和治疗技术的发展， HCCA的诊断、治疗以及疗效并未出现很大的改观。所以，提高对HCCA的临床表现、病理、影像及介入治疗的认识很有必要。 分析72例HCCA的临床表现、实验室资料、介入术中胆道活检病理、影像学表现及介入治疗的疗效，以探讨不同类型的HCCA的早期临床表现、病理分布、影像学特点及恰当的介入治疗方法，寻求早期诊断和提高疗效的新途径。 材料和方法：收集2001年4月至2006年12月问，郑州大学第一附属医院连续203例阻塞性黄疸进行介入放射学治疗病人中，72例行经皮经肝穿刺胆道造影术(percutaneous transhepatic cholangiography，PTC)、经皮经肝穿刺胆道引流(Percutaneous transhepatic cholangiodrainage，PTCD)和经皮经肝穿刺胆道内钳夹活检(Percutaneous transhepatic cholangiobiopsy，PTCB)的HCCA的临床、实验室、病理、影像及介入治疗资料。男43例，女29例，年龄26～88岁，平均62.10±13.19岁。临床表现为皮肤巩膜黄染、上腹痛、腹胀并纳差、小便黄、白陶土样大便、体重减轻等；血清总胆红素和直接胆红素显著增高。 采用PTC、PTCB、PTCD或/和内支架置入等介入操作技术，完成胆道造影、病理活检、解除胆道梗阻。 根据影像资料进行临床分型，采用黄志强建议的在Bismuth分型法基础上的分型方法，即根据肿瘤的原发部位分为5型。Ⅰ、Ⅱ型均累及肝总管主干，而未累及肝管，列为A组；Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型同时累及肝总管和肝管，列为B组。临床表现分析：收集患者的主要临床症状、初始症状、初始症状是/否为黄疸者的组间分布情况及其至入院的时间、初始症状非黄疸者至出现黄疸的时间。 实验室资料分析：分别于术前1天、术后3天、1周、2周清晨空腹抽取静脉血2ml进行肝功能检验，对不同时期的血清总胆红素水平变化进行分析；对介入术中抽取的胆道阻塞近端的胆汁进行细菌学培养，并对结果进行组间分析。 病理学资料分析：对PTCB下的病理结果的组间分布、分化程度与临床分型的关系进行研究。 影像学资料分析：影像分析采用双盲法。由2位有经验的放射科医师分别进行回顾分析，对PTC影像利用两脚规和直尺测量肝总管及左、右肝管阻塞的长度、肝内二级胆管开口部的横径等。以术中造影导管直径作为校正标准，计算出实际测量数值。结果一致的作为诊断结果，对有争议的结果再由第三位放射科医生观察、分析，以保证结果的准确、可靠。影像分析包括：①胆道梗阻段长度；②肝内二级胆管扩张程度；③肿瘤的CT强化特点；④有无肝叶萎缩征和肥大征。 介入治疗分析：介入治疗方法包括：①胆道内外引流+内支架；②胆道内外引流；③胆道外引流；④单纯胆道内支架。⑤超选择性肝动脉化疗/化疗栓塞。分析并研究组间介入治疗方法以及介入术后疗效、术后并发症发生率、住院时间的关系；对胆道单侧引流及双侧引流的疗效进行对比研究。介入术后疗效分析以患者术前、术后血清总胆红素的变化评价。 数据处理由SPSS10.0统计软件包完成。年龄、症状出现的天数、血清总胆红素测定值及各测量数据以均数±标准差(X±S)表示，组间平均值的比较采用独立样本的t检验或配对样本的t检验，组间发生率的比较采用x<'2>检验或Fishers精确概率检验；组间血清总胆红素的术前、术后测定数据采用重复测量设计的方差分析，球形检验统计量拒绝球形假设，应用单变量检验方法时再采用ε校正，以检验4个不同水平间差异是否有统计学意义；然后组间行最小显著差(LSD)t检验。各组数据的差别以p<0.05具有统计学意义。 结果：1.66.7％的HCCA最初症状并非黄疸，多为腹胀并纳差、上腹痛、体重减轻等；初始症状非黄疸者多见于B组；初始症状为黄疸者多见于A组；初始症状非黄疸者至入院时间长于黄疸者；初始症状非黄疸至出现黄疸的时间为4天～3年，中位数为51天；其中超过1个月者33例，占68.9％。 2.高分化腺癌所占比例为54.6％，中低分化腺癌占34.9％；A组中低分化腺癌所占比例与B组相比无统计学意义(p>0.05)；高分化腺癌胆汁细菌学培养阳性率与中低分化腺癌相比具有统计学意义，前者高于后者(p<0.05)。 3.Ⅴ型阻塞段长于其余各型；Ⅴ型肝总管阻塞长度长于肝管阻塞长度，Ⅲ、Ⅳ型病变累及肝总管与肝管的长度无统计学意义(p>0.05)；Ⅴ型肝总管阻塞长度长于Ⅲ、Ⅳ型，两组在肝管阻塞长度上无统计学差别(p>0.05)；胆道阻塞的长度与胆道是否完全阻塞无统计学意义(p>0.05)；长段胆道阻塞者与短、中段阻塞者相比，初始症状至入院的时间更长；左右肝内二级胆管扩张度对比无统计学意义(p>0.05)；重度肝内二级胆管扩张组发病时间显然长于轻度、中度组；轻度肝内二级胆管扩张组与重度者胆管阻塞段长度存在统计学意义(p<0.05)，后者长于前者；CT增强扫描病灶强化多为不均匀强化或环形强化，延迟期最有利于对肿瘤的发现和观察；有门静脉受侵者出现肝叶萎缩者更多见；临床分型与肝叶萎缩的发生率无统计学意义。 4.介入术后血清胆红素较术前显著下降，且术后持续下降；A、B两组问同时期血清总胆红素无统计学差别(p>0.05)；胆道单侧引流和双侧引流的效果无统计学差别；B组的介入术后的并发症发生率高于A组；A、B组住院时间无统计学差异；2例单纯胆道内支架置入的Ⅴ型患者住院时间明显短于其余患者。结论：HCCA的早期临床症状、影像学特点、介入治疗方式与临床分型密切相关。对早期临床症状的警惕可以做到早期诊断，并依据临床分型的不同采取相应的介入治疗方法，Ⅴ型HCCA胆道单侧引流和双侧引流相比，消除黄疸的效果同样显著，且并发症少，宜作为主要的引流手段。

目录

文摘

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材料与方法

结果

讨论

结论

参考文献

综述 肝门部胆管癌的介入治疗现状及新进展

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