不同维持剂量氯吡格雷对氯吡格雷低反应性的ACS患者有效性及安全性对比研究

摘要

经皮冠脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)具有创伤性小、安全性高、恢复快、住院时间短等优点。目前已经成为冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronary atherosclerotic heart disease，CHD)，尤其是急性冠脉综合征(acute coronary syndrom，ACS)的重要的临床治疗方法，但所有的患者PCI术后都有可能出现两种情况:一种是支架内急性亚急性血栓形成，其形成发生率约为1％;另一种为支架内再狭窄，药物支架的出现，支架内再狭窄率由15％-30％降至10％左右。自上世纪80年代，支架置入术在临床较为广泛应用，尤其是药物洗脱支架(durg eluting stent，DES)植入术后，因血管刺激及异物反应等导致的血小板激活，造成血液的凝固性增高，导致临床上缺血性事件的发生概率大幅度增加。因此，抗血小板治疗对于行PCI治疗的ACS患者是重要的一环。氯吡格雷是一种二磷酸腺苷(adenosine diphosphate)受体拮抗剂，临床应用产生的不良反应少，且安全性及耐受性好，因此得到广泛应用。氯吡格雷，阿司匹林双重抗血小板治疗已经成为PCI术后的标准治疗。然而，对氯吡格雷最佳负荷剂量和维持剂量及维持时间却仍然存在争议，且近些年来大量临床实验证实患者个体对氯吡格雷的反应不同，存在差异性，部分患者服用常规剂量的氯吡格雷后反应较差甚至无反应。氯吡格雷不能使所有患者都能得到预期的临床效果。存在氯吡格雷低反应或无反应的患者应用常规剂量氯吡格雷后，不能达到有效的抑制血小板聚集的效果，仍然会发生心血管血栓事件。目前对氯吡格雷反应的个体差异性发生机制尚未完全清楚，如何提高氯吡格雷低反应性患者的血小板反应性，仍在进一步研究论证中。
　　目的：
　　本临床研究入选对氯吡格雷低反应性的行支架置入术(PCI)的急性冠脉综合征(ACS)的患者，评价较高维持剂量氯吡格雷和常规维持剂量氯吡格雷的有效性及安全性。
　　方法：
　　入选182例对氯吡格雷低反应性的行PCI的ACS患者，随机分为A(n=90例)、B(n=92例)两组，术前服用阿司匹林100mg/日，300mg负荷量氯吡格雷相同，之后分别予氯吡格雷75mg/天和150mg/天至术后第30天，术后第31天后均服用氯吡格雷75mg/天至少持续一年。服用负荷量前测定基础血小板聚集率PAR、服用负荷量后5小时再次测定血小板聚集率PAR1，定义△PAR1为PAR减去PAR1的绝对差值，PCI术后第1天、术后第7天、术后第14天、术后第30天抽血测定血小板聚集率和血小板最大聚集时间。
　　结果：
　　A、B两组患者术前服用300mg负荷量前，服用负荷量后5h及术后第1天血小板聚集率及血小板最大聚集时间比较无显著性差异，术后第7天，术后第14天，术后第30天血小板聚集率及血小板最大聚集时间比较差异有统计学意义。
　　结论：
　　1.双倍维持剂量氯吡格雷在抑制血小板聚集方面比常规剂量更有效，能够改善血小板对氯吡格雷的低反应状态，降低PCI术后急性亚急性血栓事件且不增加不良反应及出血风险。
　　2.对于PCI术后的氯吡格雷低反应性的ACS患者，在术后1月推荐使用双倍常规剂量氯吡格雷。