杏仁核海马立体定向射频热凝毁损术治疗内侧颞叶癫痫的临床研究

摘要

众所周知，在成人中表现有海马硬化的药物难治性内侧颞叶癫痫(mesialtemporallobeepilepsy，MTLE)是最常见的癫痫外科手术适应证，而以往对癫痫患者群体最为普遍的外科手段是前内侧颞叶切除术。经典的前内侧颞叶切除术通常包括杏仁核、海马和海马旁回的切除，切除线从颞顶在颞叶皮层向下延伸3-3.5cm[1]。Niemeyer建议高选择性经皮层切除杏仁核海马，手术目标是去除颞叶内侧结构，包括杏仁核、海马和海马旁回，同时最小程度切除皮层。Yasargil[2]详细描述了经外侧裂选择性杏仁核海马切除术。但无论是前内侧颞叶切除还是高选择性杏仁核、海马切除，都不可避免的会损伤颞叶皮层及皮层下白质纤维束结构，可能造成不确定的颞叶相关功能缺失。立体定向神经外科最终致力于在通往目标结构的过程中造成最小的脑损伤，尽管这一技术在30年前就被成功的运用，但新近的经验交流却很有限[3,8]。脑立体定向手术治疗癫痫的早期工作始于1951年Spiegel和Wycis采用立体定向术破坏髓板内核治疗癫痫局部性发作获得成功，Talairaach等1974年也报道26例毁损杏仁核治疗颞叶癫痫，国内江澄川于1989年报道采用立体定向射频热凝术作胼胝体切开合并双侧杏仁核毁损治疗难治性癫痫，获得较满意疗效。早期的神经外科立体定向技术毁损范围有限，定位精确度与个体脑解剖差异性有关，导致毁损手术疗效不及目标结构的切除术，并发症也较多，为了更精确的定位和完全毁损目标结构，近年来我们通过计算机计划软件制定治疗计划，根据立体定向技术的磁共振定位，进行基于患者个体解剖学特点的毁损，这与目标结构的切除所取得的疗效近似，但是创伤和并发症却明显减少。本临床研究通过杏仁核海马立体定向射频热凝毁损术(SAHE)治疗内侧颞叶癫痫50例，随访2年后评估手术并发症和疗效。
　　 1、材料与方法
　　 1.1、病例选择
　　 从2004年4月至2009年10月，按照难治性癫痫的诊断标准:频繁的癫痫发作，至少每月4次以上;应用适当的抗癫痫药物正规治疗且血药浓度在有效范围以内，至少治疗2年仍不能控制且影响日常生活;无进行性中枢神经系统疾病或颅内占位性病变。从符合标准的难治性癫痫患者中连续选择难治性MTLE患者51例，其中男性28例，女性23例。患者年龄分布于18岁～75岁，平均36岁。51例患者中50例在局麻下行杏仁核海马立体定向射频热凝毁损术治疗，1例在全麻下行选择性杏仁核海马切除术。毁损靶点通过MRI定位，经枕叶路径单通道入路到达目标位置。杏仁核海马射频热凝手术计划基于每个患者的个体解剖形态而定，主要是利用一根毁损作用端为10mm的电极，沿着30mm到45mm（平均35mm）长的的通道，对所有患者的杏仁核海马复合体完成16到38处（平均25处）毁损灶。
　　 1.2、立体定向手术技术
　　 所有患者在局麻和轻度镇静下行立体定向手术:安装Leksell立体定向系统的坐标框架（瑞典Elekta公司）于患者头部，带定位指示箱行1.0T或1.5TMRI（德国Siemens公司）TSET2WI冠位扫描。
　　 入路点设为枕部区域，单个穿刺通道利用SurgiPlan（瑞典Elekta公司）和Target（德国BrainLab公司）计划软件设计，穿刺道的目标点（靶点）设在杏仁核，而穿刺道本身就贯穿通过海马头，尽最大努力避开脑室的室管膜表面和皮层静脉。杏仁核海马复合体的热凝毁损是依照患者个体解剖学特点来计划确定的。
　　 基础镇静下患者以半坐位接受SAHE。在手术开始前，静脉应用抗生素。头枕部备皮消毒，局麻下经皮钻孔(孔径4mm)，电凝硬脑膜后穿刺入探针，插入线性电极，导向到相应的位于杏仁核的靶点。在15例患者中，电极毁损段侧方伸出并加热60s到75℃，其余36例患者加热到88℃。毁损灶使用NeuroN50（德国Fischer-Leibinger公司）射频系统来制作。线性电极伸出导向套管后可以产生旁开探针8mm的个体化毁损灶。热凝毁损结束后，收回电极毁损段，依照治疗计划将电极旋转45°，毁损段再次伸出制作另一个毁损灶。通常，在一个点制作2到4个毁损灶。完成一个点的毁损后，术端被收回，探针回抽5mm到达下一个靶点层面。热凝毁损7到10个靶点（平均8个），形成一个融合的长度为30-45mm（平均35mm）的毁损灶，所有患者的毁损灶数量从16个到38个不等（平均25个）。
　　 手术结束后，所有患者均在标准病房内观察，患者出院前行MRI复查了解毁损灶情况，所有患者于手术后2到13天（平均6天）出院。
　　 2、结果
　　 手术后对其中32例患者进行了至少2年以上的随访观察，显示癫痫控制率与切除手术近似，临床疗效采用Engel's分级评估:25例(78％)为Engel'sⅠ级，5例(16％)为Engel'sⅡ级，2例(6％)为Engel'sⅣ级，而选择性和标准切除术最好的癫痫控制效果在65％～75％之间;所有病例手术时间在2-3小时内完成，比切除手术减少约2小时;所有患者都能很好的耐受手术过程，无严重的永久性的功能障碍，2例出现脑膜炎(4％)，4例发现颅内血肿，其中3例无需临床特殊处理，1例行临时的脑室外引流术(2％)。
　　 3、结论
　　 杏仁核海马立体定向射频热凝毁损术是一种微侵袭微创性手术方法，具有低致残率和良好疗效的特点，对合适的内侧颞叶癫痫患者可能是一种选择方式。

目录

声明

摘要

1 引言

2 材料与方法

2．1 病例选择

2．2 立体定向手术技术

2．3 观察指标与方法

3 结果

3．1 疗效评定

3．2 术后影像学改变

3．3 并发症

4 讨论

5 结论

参考文献

综述

缩略词

致谢

个人简历、在学期间发表的学术论文与研究成果