急性心肌梗死合并新发右束支传导阻滞的临床特征及其在急诊再灌注决策中的价值

摘要

研究背景：
　　 上世纪70年代，急性心肌梗死(AMI)合并束支传导阻滞患者的临床症状及预后就倍受人们的关注。研究表明，AMI合并束支传导阻滞的患者临床症状重，死亡率高;不管是在溶栓前时代，还是溶栓时代，甚或是当前的冠脉介入治疗时代，急性心肌梗死合并束支传导阻滞的患者由于较高的死亡率而亟待快速的诊断及尽早的干预治疗。1996年，美国急性ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南指出，新出现的左束支传导阻滞(LBBB)应该同ST段抬高相同对待。近年来，随着冠脉经皮介入治疗的广泛开展，最新的ESC和ACC/AHA制定的急性ST段抬高心肌梗死指南均仅将新出现的LBBB作为急诊血运重建的指证，而从未提及新发右束支传导阻滞(RBBB)。21世纪以来，业内人士对AMI合并新发RBBB患者临床特征及预后情况的研究，展开了新的讨论热潮，2011年，PeterWidimsky等人在欧洲心脏病学杂志上提出对急性心肌梗死指南的质疑，讨论新发的RBBB是否应该作为当今急诊血运重建的指证。但目前国内鲜有对AMI合并新发RBBB患者临床特征的大样本研究，尤其是对其冠脉病变特征的研究和新发右束支传导阻滞在急诊再灌注决策价值中的研究。
　　 目的：
　　 本研究旨在研究AMI合并新发RBBB患者的临床症状、院内预后及冠脉病变的特征;分析其与未合并新发RBBB及合并新发LBBB患者间的差异。讨论新发RBBB在AMI患者急诊血运重建中的价值。
　　 方法：
　　 回顾性收集2008年1月至2012年6月在我院接受急诊介入诊疗的538例AMI患者的基线资料、临床症状、冠脉特征及院内主要不良心脏事件(MACE)的发生情况，根据症状出现后12小时内心电图上是否出现新发生的束支传导阻滞将其分为新发生右束支传导阻滞组(RBBB)、无束支传导阻滞组(NoBBB)和新发生左束支传导阻滞组(LBBB)。分析新发RBBB组与另两组间临床基线资料、急诊冠脉造影特征及MACE发生率的差异;使用Logistic回顾逐步法筛选急性心肌梗死患者出现新发RBBB的独立预测因素，使用COX回归比例风险模型逐步法分析AMI患者住院期间发生MACE的独立预测因素。
　　 结果：
　　 1.AMI患者合并新发RBBB的发生率为6.32％，多见于前降支(LAD)(52.94％)近段(42.98％)完全闭塞，其次为右冠状动脉(RCA)(38.24％)近段(28.96％)。
　　 2.与NoBBB组相比，新发RBBB组患者心功能分级Ⅱ级以上比率(Killip)、CKMB峰值更高;梗死相关动脉(IRA)前向TIMI血流0/1级比率、IRA近段闭塞比率、急诊接受经皮冠脉介入治疗(PCI)比率(91.18％vs69.04％)[OR=4.634(95％CI1.395-15.399)，p=0.012]以及住院期间MACE事件发生率(61.76％vs17.36％，p＜0.001)更高;与新发LBBB组相比，新发RBBB组CKMB峰值稍低，IRA前向TIMI血流0/1级比率和接受急诊PCI比率(91.18％vs57.69％)[OR=7.578(95％CI1.836-31.277)，p=0.005]更高，超急期二者的检出率、IRA近段闭塞比率及院内MACE事件发生率(61.76％vs46.15％，p=0.660)无明显差异。
　　 3.Logistic回顾逐步法分析显示患者的IRA前向TIMI血流0/1级及IRA近段闭塞与是否出现新发RBBB呈正相关。COX回归比例风险模型逐步分析显示新发RBBB(RR=3.33，p＜0.001)、新发LBBB(RR=2.97，p＜0.001)均为院内MACE事件的独立预测因素。
　　 结论：
　　 1.新发RBBB是AMI患者临床谱中的一种客观实在，其多为LAD或RCA近端完全闭塞所致，临床症状重、住院期间MACE发生率及院内死亡率高。
　　 2.在AMI患者中，新发RBBB与新发LBBB一样同为住院期间发生MACE的独立因素，且二者在超急期的检出率差异无统计学意义。
　　 3.AMI合并新发RBBB患者接受急诊PCI的比率较为合并束支阻滞及合并LBBB的患者均高，其冠脉病变特征更适宜急诊干预IRA，故建议:新发RBBB应与新发LBBB(一)并进入AMI诊疗指南，作为急诊再灌注治疗的指证。

目录

声明

摘要

英文缩略词

引言

资料与方法

1．研究对象

2．冠状动脉造影(CAG)资料

3．心电图分析

4．临床基线资料及院内事件记录

5．统计学处理

结果

1．临床基线资料

2．冠脉造影结果和再灌注治疗

3．心电图结果

4．出现新发RBBB的独立预测因素

5．院内预后

讨论

结论

参考文献

综述

致谢

个人简历

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