纤维蛋白原对急性冠脉综合征经皮冠状动脉介入术预后的判断价值

摘要

背景和目的:
　　当今社会，罹患冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronaryheartdisease，CHD)仍然是心血管内科病人常见的住院原因，同时，它也是危及人类的健康、生命的主要原因之一。CHD包括慢性心肌缺血综合征和急性冠脉综合征(acutecoronarysyndrome，ACS)。其中，尤以ACS对人类的健康及生命威胁最大。ACS是一组由于心肌的急性缺血所引起的临床综合征，是一种严重的CHD类型，包括不稳定型心绞痛(unstableangina，UA)、非ST段抬高性心肌梗死(non-ST-segmentelevationmyocardialinfarction，NSTEMI)、ST段抬高性心肌梗死(ST-segmentelevationmyocardialinfarction，STEMI)。ACS引起患者临床急症的核心环节是心肌急性缺血，目前针对ACS的治疗在于快速恢复心肌血供。恢复心肌血供的治疗措施包括溶解血栓、经皮冠状动脉介入(percutaneouscoronaryintervention，PCI)和冠状动脉搭桥术（coronaryarterybypassgrafting，CABG）。既往循证医学已经证实PCI是治疗ACS的一种切实有效的方法。在挽救患者生命、提高患者生活质量、延长患者寿命方面，相较与其他治疗措施，PCI有非常明显的优势。但PCI术后仍有非常高的支架内再狭窄(in-stentrestenosis，ISR)发生率。对PCI术后患者临床上进行合理的危险分层，寻找直接判断预后的理想指标以提前做出干预措施是急需解决的问题。
　　纤维蛋白原（fibrinogen，FIB）是由肝脏合成的一种糖蛋白，分子量为340000。它由Aα、Bβ、γ三对多肽链以二硫键相连而成。初期研究发现其在血液凝固过程中起到了非常重要的作用。FIB的Aα链和Bβ链经凝血酶的酶切作用释放出A肽和B肽，继而生成纤维蛋白单体Ⅰ和纤维蛋白单体Ⅱ。纤维蛋白单体进一步交联形成稳固不溶性的纤维蛋白，参与血液凝固、血栓形成。近年来越来越多的国内外的研究显示，FIB不仅仅参与血液凝固，在ACS的发生、发展过程中亦发挥着重要作用。其机制尚不明确，但有研究显示冠状动脉局部出现炎症后可引起患者体内炎症介质，如IL-6、IL-1β及TNF-α水平升高，刺激肝脏合成、分泌FIB增加，进而导致体内FIB浓度升高。FIB浓度的升高一方面可导致机体高凝状态，另外亦可增强血栓的稳固性。但目前尚无研究显示血浆FIB水平与PCI术后预后之间的关系。本研究的主旨在于探讨血浆FIB水平对急性冠脉综合征PCI术患者预后的预测价值。
　　方法:
　　本研究属于前瞻性研究。选取在2009年6月至2010年12月间郑州大学第一附属医院心内科成功行PCI术的ACS患者1094例，记录患者入院后24h内空腹FIB及其他基本临床资料。于2012年8月到2012年11月行电话或门诊随访，记录终点事件的发生情况。一级终点事件为全因死亡，二级终点事件包括再次PCI，再发心肌梗死，行冠状动脉搭桥术，因心绞痛、心衰、脑卒中再入院。依据FIB四分位数将患者分为四组:G1:FIB＜2.95g/L、G2:2.95g/L≤FIB＜3.39g/L、G3:3.39g/L≤FIB＜4.01g/L、G4:FIB≥4.01g/L。应用单因素分析和多因素Logistic回归分析探索ACS患者临床资料数据中与PCI术预后相关的因素，Kaplan-Meier生存曲线比较不同FIB水平患者生存率的差异。P＜0.05为差异具有统计学意义。
　　结果:
　　1.成功随访990例（随访率90.5％），随访时间为（29.3±4.7）个月。170例发生终点事件(17.2％)，死亡27例(2.7％);
　　2.单因素方差分析显示:FIB，胆红素，糖尿病病史，高血压病史，E峰，PCI术后口服阿司匹林、氯吡格雷不足1年，未口服血管紧张素转化酶抑制剂(angiotensin-convertingenzymeinhibitor,ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(angiotensionⅡreceptorblocker,ARB)、他汀类药物，未戒烟等因素是发生终点事件的危险因素，它们在未发生终点事件组和发生终点事件组间分布有差异，具有统计学意义，P值均小于0.05。
　　3.FIB水平在未发生终点事件组（3.43±0.75g/L）与显著低于终点事件组(3.74±0.99g/L)，男性患者(3.40±0.81g/L)低于女性患者(3.66±0.77g/L)，糖尿病病史组（3.58±0.84g/L）高于无糖尿病病史组（3.41±0.77g/L），差异均具有统计学意义，P值均小于0.05。
　　4.Pearson相关性分析，结果显示:FIB与白细胞、胱抑素C(CystatinC，CysC)、脂蛋白a(Lipoprotein-a，LPa)、超敏C反应蛋白(highsensitiveCreactiveprotein，HS-CRP)、糖尿病、口服阿司匹林、氯吡格雷不足1年呈正相关，与未口服他汀类药物呈负相关。提示糖尿病病人体内FIB水平较高，口服他汀类药物可以降低FIB水平。
　　5.比较四组患者发生终点事件的概率显示:G1、G2、G3、G4组不良事件的发生率随着FIB浓度水平的上升呈逐渐升高趋势，差异具有统计学意义(12.2％,14.9％,20.2％,22.8％,x2=11.937，P=0.008)。
　　6.多因素Logistic逐步回归分析显示:(1)高FIB水平是PCI术后出现终点事件的独立危险因素，与G1组相比，G3组PCI术后出现终点事件的OR=1.611，95％CI:1.075～2.414，P=0.021;G4组PCI术后出现终点事件的OR=1.616，95％CI:1.130～2.311，P=0.009;(2)高水平的胆红素是PCI术后终点事件的保护因素，与低水平的胆红素相比，高浓度水平胆红素组出现终点事件的OR=0.642，95％CI:0.434～0.950，P=0.027;(3)未控制的高血压是PCI术后出现终点事件的独立危险因素，无高血压病史组与高血压患病组相比，其PCI术后出现终点事件的OR=1.579，95％CI:1.083～2.302，P=0.017;(4)口服氯吡格雷不足1年是PCI术后出现终点事件的独立危险因素，与长期遵医嘱服药超过1年的患者相比，口服氯吡格雷不足1年的患者PCI术后出现终点事件的OR=3.507,95％CI:1.582～7.777,P＜0.001。
　　7.Kaplan-Meier生存曲线分析显示:4组患者未发生终点事件的累积生存率差异有统计学意义(P=0.02)。
　　结论:
　　FIB水平可作为ACS患者PCI术后出现不良事件的预测因子，寻找降低血浆FIB水平的方法可能改善ACS的预后。

目录

声明

摘要

图清单

英文缩略语

引言

1 对象和方法

1．1 研究对象

1．2 观察及分析内容

1．3 研究方法

1．4 统计学处理

2 结果

2．1 患者群体随访结果

2．2 出现终点事件的患者和未出现终点类型事件的患者的临床特征

2．3 FIB浓度比较

2．4 FIB与发生终点事件的各危险因素相关性分析

2．5 FIB不同分组患者统计学计算结果

2．6 多因素Logistic回归分析结果

2．7 Kaplan-Merier生存曲线分析

3 讨论

3．1 FIB与冠心病及ACS的相关性和作用机制探讨

3．2 FIB和冠心病其他危险因素之间的相关性

3．3 FIB判断冠心病、ACS病人预后的价值

3．4 FIB判断ACS病人PCI术后预后的价值

4 结论

参考文献

综述 纤维蛋白原与动脉支架植入术后再狭窄的研究进展

致谢

攻读学位期间发表学术论文及获奖情况