控制心率对缺血性心肌病和扩张型心肌病患者预后的影响

摘要

背景：
　　缺血性心肌病（ischemic cardiomyopathy, ICM）和扩张型心肌病(dilated cardiomyopathy, DCM)是两种常见的心肌病类型。在临床上,两者都表现为心脏扩大、心功能不全、各种类型的心律失常和病情进行性加重等特点,常需要借助彩色多普勒超声心动图和冠状动脉造影(coronary angiography, CAG)检查才能鉴别。但两者具有不同的病因、病理生理、治疗方法和预后。心室重塑是ICM和 DCM患者发生心力衰竭的基本机制。当患者出现心功能不全时，机体交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）等神经内分泌系统处于长期过度激活状态，产生过多的儿茶酚胺类物质及血管紧张素II（AngII），直接损伤心肌，导致心肌细胞凋亡或坏死，心肌间质纤维化增生，促进心室重塑的发生发展，最终导致心功能恶化。因此抑制过度激活的交感神经系统及RAAS，抑制心室重塑是治疗心力衰竭的关键。
　　心力衰竭时交感神经节后纤维末梢释放的儿茶酚胺类物质作用于心肌细胞膜上的β1受体，使心率增快、心肌收缩力增强。研究表明，心率是心血管疾病发病和死亡的重要因素且是独立预测因子，独立于血脂、血糖、吸烟、饮酒等因素之外，控制心率可以显著减少心血管疾病患者的死亡率、再入院率、心衰发生率，改善预后。2008年 ESC指南建议：心力衰竭患者的心率最好控制在55～60次/分[1]。
　　过去观点认为β受体阻滞剂（β-blocker,β-b）通过抑制交感神经和阻断心肌细胞膜上的β1受体而抑制心脏收缩，会加重心衰患者的心功能恶化而禁用于心力衰竭患者。但近年的临床研究表明,合理使用β-b可有效改善心力衰竭患者的预后。
　　β-b已从治疗心力衰竭的禁忌药转变为常规治疗中必需的一部分。β-b一方面通过抑制交感神经兴奋性，减少儿茶酚胺的产生，减少对心肌β1受体的刺激，另一方面直接阻断心肌细胞膜上的β1受体，共同减慢心率，改善心肌细胞能量代谢，减少儿茶酚胺对心肌细胞的毒性作用；通过阻断肾球旁细胞膜上的β1受体，抑制RAAS活性，减少AngII及醛固酮的生成，减轻水钠潴留及对心脏的毒性作用；β-b还可以修复心力衰竭时由于交感神经过度兴奋导致下调和功能受损的β1受体，使之功能恢复并上调，增加其敏感性[2]，增强对正性肌力药物的反应，增强心肌收缩力。
　　ICM和DCM是由两种不同原因所导致的心力衰竭，通过应用同一种类的β-b使二者的心率达到目标心率（即国内外指南普遍建议的最佳心率:55-60次/分），二者的预后有无差别？目前国内外关于这方面的研究较少。
　　目的：
　　本研究拟应用琥珀酸美托洛尔缓释片使ICM和DCM患者的心率达到目标心率（即55-60次/分），通过观察1年时的死亡率，恶性心律失常（室速、室颤、室扑）发生率（因恶性心律失常死亡的病人按死亡病例计算），并发症（糖尿病、胰岛素抵抗、甲状腺功能亢进、肾功能不全、急性缺血性脑卒中、心室附壁血栓）发生率，再入院率，左心室舒张末期内径(left ventricular end diastolic diameter, LVEDD)、左心室射血分数（left ventricular ejection fraction, LVEF)、氮末端脑利钠肽前体(N-terminal pro Brain natriuretic peptide, NT-proBNP)及血压等指标来评估二者的预后。
　　方法：
　　收集2011年1月至2014年1月在我科住院治疗的ICM及DCM患者共284人，其中ICM患者162人，DCM患者122人。入选标准符合中华医学会心血管病学分会和心肌病诊断与治疗建议工作组2007年联合发布的《心肌病诊断与治疗建议》[3]。所有患者入院后均完善血压、常规十二导联心电图、彩色多普勒超声心动图和 CAG检查及 NT-proBNP、血糖、肌酐、甲状腺激素等生化检查，当患者空腹血浆血糖（FPG）＞6.1mmol/l时进一步行口服葡萄糖耐量试验（OGTT）及血胰岛素测定。所有患者均给予单硝酸异山梨酯缓释片、呋塞米片、螺内酯片、ACEI/ARB治疗。ICM患者同时给予阿司匹林肠溶片及瑞舒伐他汀片治疗。有栓塞风险的 DCM患者同时服用阿司匹林肠溶片预防栓塞[4]，血脂异常时同时服用瑞舒伐他汀片[5]。达到干体重时给予β-b（琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mg阿斯利康制药有限公司）控制心室率，初始剂量依心率及心功能状态而定。出院时复查血压、心率、彩色多普勒超声心动图和NT-proBNP，最后入选心率控制至55-60次/分的ICM和DCM患者共139人作为研究样本。其中ICM患者75人，并且这部分病人均未行经皮冠状动脉内支架植入术（PCI）和冠状动脉旁路移植术（CABG）治疗；DCM患者64人。出院后每4周复查一次血压、心率、彩色多普勒超声心动图及NT-proBNP、血糖、肌酐、甲状腺素等生化检查，依据心率和心功能情况调整琥珀酸美托洛尔缓释片剂量，使心率维持于55-60次/分范围，对治疗中出现二度以上房室传导阻滞、心室率低于50次/分的患者琥珀酸美托洛尔缓释片减量或逐渐停用[6]。共随访1年。
　　采用SPSS17.0统计分析软件。计量资料需经正态性和方差齐性检验并符合正态性及方差齐性，用均数±标准差（?x±s）表示，两组间比较采用独立样本 t检验。计数资料用率（％）表示，采用?2检验或连续校正法或 Fisher确切概率法。以死亡率为因变量进行二元Logistic回归分析。以α＝0.05为检验水准， P＜0.05为差异具有统计学意义。
　　结果：
　　1、两组间基本临床资料：ICM患者的平均年龄明显大于DCM患者（P＝0.000），差异具有统计学意义。而两组患者的性别比例、平均患病年数、吸烟率、饮酒率等一般临床资料间差异无统计学意义（P＞0.05）；LVEDD、LVEF、NT-proBNP、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）等指标间差异亦无统计学意义（P＞0.05）；阿司匹林肠溶片及他汀类药物服用率在 ICM患者高于 DCM患者（P=0.000，P=0.000），差异具有统计学意义；其他药物的服用情况在两组间的差异无统计学意义（P＞0.05）。
　　2、住院期间经过治疗：ICM患者和DCM患者的NT-proBNP值均明显降低（P＝0.000, P＝0.000），差异具有统计学意义；而两组患者的LVEDD、LVEF值虽然均较入院时有所改善，但差异均无统计学意义（P＞0.05）；ICM患者的SBP较入院时升高（P＝0.000），而DBP无明显变化（P＞0.05）；DCM患者的SBP、DBP与入院时相比均无明显变化（P＞0.05）。
　　3、出院时两组患者进行比较：ICM患者阿斯匹林肠溶片及瑞舒伐他汀片的服用率明显高于DCM患者（P＝0.000, P＝0.000）,差异具有统计学意义；而其他药物包括琥珀酸美托洛尔缓释片的服用情况在两组间的差异均无统计学意义（P＞0.05）；其余各项观察指标在两组患者之间的差异亦均无统计学意义（P＞0.05）。
　　4、随访1年结束，与出院时相比：ICM患者的LVEDD、LVEF、NT-proBNP均得到明显改善（P＝0.000, P＝0.000, P＝0.005），差异具有统计学意义，但SBP、DBP与出院时相比无明显改变（P＞0.05）；DCM患者的LVEDD、LVEF也均得到改善（P＝0.016, P＝0.012），差异具有统计学意义，但NT-proBNP、SBP和DBP与出院时相比均无明显改变（P＞0.05）；两组患者的服药情况有所调整，但与出院时相比变化不明显（P＞0.05）。
　　5、随访1年结束时，两组患者进行比较： ICM患者的死亡率、心室附壁血栓形成率、再入院率、LVEDD及NT-proBNP低于DCM患者（P＝0.035, P＝0.037, P＝0.039, P＝0.029, P＝0.039），差异均具有统计学意义；ICM患者的LVEF、SBP、阿司匹林肠溶片及瑞舒伐他汀片服用率均高于DCM患者（P＝0.000, P＝0.043, P＝0.000, P＝0.000），差异均具有统计学意义；其余各项观察指标在两组间的差异无统计学意义（P＞0.05）。
　　6、以死亡为因变量进行二元 Logistic回归分析发现：患病年数和 LVEDD是ICM患者死亡的危险因素（P＝0.012, OR=1.594;P=0.045, OR=1.564）;患病年数和 DBP是 DCM患者死亡的危险因素（P＝0.010, OR=4.263; P=0.007, OR=1.321）。
　　结论：
　　使用琥珀酸美托洛尔缓释片将 ICM和 DCM患者的心率控制于55-60次/分，经过1年的随访，二者的心功能均得到改善，但ICM患者较DCM患者改善更明显，预后更好。控制心率在ICM患者获益更大。

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缩略词中英文对照表

前言

1 研究对象和方法

1.1 研究对象

1.2 研究方法

1.3 统计分析

2 结果

2.1 入选患者基本临床资料

2.2 住院治疗后的情况

2.3 随访1年后的情况

2.4 以死亡为因变量的Logistic回归分析

3 讨论

4 结论

参考文献

综述: 心率和β受体阻滞剂对心血管疾病的影响及研究进展

个人简历及所发表论文情况

致谢