颈前咽后入路病灶清除联合后路融合固定治疗上颈椎结核的临床研究

摘要

目的：探讨颈前咽后入路病灶清除联合后路融合固定治疗上颈椎结核的临床效果，总结颈前咽后入路手术技巧及注意事项，对比分析枕颈融合组和寰枢融合的临床疗效及两种手术方式的优劣。
　　方法：
　　1.一般资料选取2002年2月～2014年5月接受颈前咽后入路病灶清除联合后路一期寰枢椎融合或枕颈融合固定术治疗的上颈椎结核患者21例，回顾分析其临床资料、影像学资料和随访资料，男10例，女11例，年龄26～65（43.4±12.8）岁，病程9～34（17.3±8.8）个月。根据颈椎X线片、颈椎MRI平扫、枕颈部CT平扫等影像学检查，寰枢椎结核9例，寰椎结核6例，枢椎结核6例。21例患者都有不同程度的枕颈部持续性疼痛并活动受限的症状。其中8例患者存在双上肢麻木、疼痛、无力，6例存在下肢无力、行走不稳，9例存在低热、盗汗、消瘦等全身症状。根据影像学资料，评估寰椎侧块及枢椎椎弓根破坏程度及发育情况和寰椎侧块及枢椎椎弓根对螺钉的承受能力以及螺钉植入的难易程度。
　　2.手术方法
　　颈前咽后入路病灶清除术：经气管插管全身麻醉，取仰卧位，自右侧乳突尖向舌骨水平做一颌骨下方弧形切口。逐次沿颈阔肌深层向上、下锐性分离，显露深筋膜。从血管鞘内缘、内脏鞘外缘间隙用食指钝性分离到达椎体前方，锐性剥离椎前疏松筋膜，C臂透视定位并向上显露寰枢椎及侧块关节，并探查骨质破坏及脱位情况，引流脓液，刮除死骨及干酪样组织。充分冲洗术腔，必要时颗粒植骨，链霉素泥明胶海绵体填塞术腔。放置引流，逐层关闭切口。
　　后路植骨融合内固定术：全麻下，翻身至俯卧位，安装颅骨牵引，取枕骨隆凸-C3后正中切口，充分暴露颅底、C1后弓及C2椎板，显露侧块关节病变组织，充分刮除病变组织及死骨。若存在椎管内脓肿压迫，应切开椎管进行减压，反复冲洗术腔。依据术前CT及MRI评估结果，行枕颈融合术或寰枢融合术，依据枢椎椎弓根螺钉钉道破坏程度，行枢椎椎弓根螺钉固定或椎板螺钉固定，螺钉固定充分后，连接固定棒。术中透视显示内固定位置良好，上颈椎序列可。充分冲洗术腔，取自体髂骨块结构植骨和颗粒植骨。双侧寰枢关节后方填塞链霉素泥明胶海绵止血，放置引流管，逐层关闭切口。
　　3.术后处理术后48小时拔除引流管；1周后复查颈椎CT及X线片；颈托固定3～4个月；继续四联疗法抗结核治疗，6个月后采用三联疗法巩固治疗6～12个月。术前、术后及末次随访时行颈椎X线片、上颈椎CT平扫及颈椎MRI评价内固定是否松动、植骨是否融合、结核是否复发等情况；采用枕颈部VAS评分、颈椎残障指数NDI、颈椎JOA评分评估临床疗效及神经功能改善情况；末次随访时采用Odom's分级评估综合临床疗效。
　　结果：
　　1.一般结果21例患者均采用颈前咽后入路病灶清除术，同时12例患者联合后路枕颈融合术，9例患者联合寰枢融合术，9例因一侧枢椎椎弓根钉道破坏较重，采用单侧椎板螺钉联合单侧椎弓根螺钉固定，12例采用双侧枢椎椎弓根螺钉固定。手术时间262.9±32.5min，术中出血量518.6±120.5ml。8例因 C2神经根阻挡病灶清除操作，将其结扎切断。
　　2.临床疗效术后21例均获随访，平均随访49.9±15.8（34～78）个月，术后颈椎 X线片及上颈椎CT示：结核病灶清除彻底，未见残留死骨，内固定位置良好，上颈椎序列可；术后常规应用抗结核药物治疗18.5±1.5个月（17～21个月）；术后4个月随访，7例出现植骨颗粒部分吸收，经对症治疗，8个月后，均达骨性融合；
　　根据手术方案的不同分为枕颈融合组和寰枢融合组，两组患者在年龄、性别、病程等方面均衡可比，差异无统计学意义。术前及末次随访，两组患者JOA评分明显增高，差异有统计学意义（P＜0.05）。组间比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；颈椎残障指数（NDI）和枕颈部VAS评分均明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05），组间比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。末次随访时，两组患者Odoms评价分，枕颈融合组：优8例，良3例，可1例，寰枢融合组：优7例，良1例，可1例，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。
　　随访过程中，未发现内固定松动、断裂移位等并发症；13例存在枕颈部僵硬，给予局部理疗、肌松药物应用等措施，症状明显好转；4例因切断C2神经根，术后C2神经支配区感觉减退，无疼痛等其他不适；5例出现C2神经支配区持续疼痛症状，考虑与术中反复牵拉有关，给予营养神经、消炎止痛等对症治疗，术后6周症状好转。
　　结论：对于上颈椎结核的临床治疗，颈前咽后入路病灶清除联合后路植骨融合固定术，可彻底清除结核病灶，可获得可靠的上颈椎稳定性。就后路术式选择而言，无论枕颈融合还是寰枢融合，均可获得良好的固定效果。本术式可导致颈椎活动功能的部分丧失，前后路手术创伤较大，术前应依据CT等资料认真评估寰枢椎骨质破坏程度，严格掌握手术适应症。

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英文缩略词表

1 前言

2 材料与方法

2.1选择标准

2.2一般资料

2.3影像资料

2.4常规检查

2.5术前准备

2.6手术过程

2.7术后处理

2.8观察指标

2.9统计分析

3 结果

3.1一般结果

3.2临床结果

3.3并发症情况

4 讨论

4.1采用颈前咽后入路病灶清除术的优势和指征

4.2上颈椎结核后路融合固定的必要性及注意事项

4.3后路融合固定及颈前咽后入路病灶清除要点及注意事项

4.4 颈2神经根的处理

4.5本研究的局限性

5 结论

6展望

参考文献

附图

综述:上颈椎前后路手术治疗现状与研究进展

个人简历

致谢