125I粒子治疗泪腺恶性和复发多形性腺瘤的临床观察

摘要

背景与目的 泪腺区肿瘤是眼眶肌锥外间隙比较常见的肿瘤，占眼眶肿瘤的8%~10%，其中泪腺良性肿瘤占55%，恶性占45%。原发性泪腺上皮性肿瘤占20%~28%，上皮性肿瘤往往具有侵袭性，泪腺恶性肿瘤切除后复发率高，泪腺良性肿瘤具有切除后复发及恶变的倾向。泪腺肿瘤目前的治疗方案主要是手术治疗、体内照射、体外照射、化学治疗，但仍有切除后易复发和转移的可能性。 125I 放射性粒子是一种新兴的局部精准放疗的方法，125I 粒子是将一种放射性核素置入金属钛壳内，利用放射治疗计划系统（TPS）或影像导航下植入肿瘤组织内，利用放射源持续发出的低能量γ射线内照射治疗恶性肿瘤，对周围组织损伤较小，从而达到治疗目的。国外 20 世纪 80 年代开始广泛应用于临床。目前多应用于前列腺癌、宫颈癌、骨肉瘤、头颈部肿瘤、肺癌、胰腺癌等肿瘤的治疗。在眼科学方面，国外多将 125I粒子用于治疗视网膜母细胞瘤和脉络膜黑色素瘤，有很多报道且已经形成共识。但国内外有关眼眶肿瘤 125I粒子植入治疗报道较少。本组通过回顾性分析泪腺恶性上皮性肿瘤和复发的多形性腺瘤术后给予 125I粒子植入治疗，观察肿瘤的控制情况和并发症，评价 125I粒子治疗泪腺上皮性肿瘤的可行性及安全性。 1 材料与方法 1.1 临床资料 随访我院2008年7月至2016年2月收治且具有完整病历资料和随访记录的泪腺上皮性肿瘤接受 125I粒子植入治疗的患者16例，男性7例，女性9例，年龄32~70岁，中位年龄50岁。其中复发的泪腺腺样囊性癌5例，未复发的腺样囊性癌3例，黏液表皮样癌1例，癌在多形性腺瘤中2例，复发的多形性腺瘤5例。肿瘤TNM分期：T1N0M0 7例，T2N0M0 5例，T3aN0M0 2例，T3bN0M0 2例。所有患者均经手术切除肿瘤和病理检查确诊，均于术后1月左右行 125I粒子植入。 1.2 治疗方法 所有患者术前均行眼眶CT和MRI检查，明确泪腺肿瘤的范围，与视神经、眼外肌、提上睑肌及眶骨壁的关系。5例行外侧开眶、11例行前路外上开眶肿物摘除术。均经常规病理和免疫组化检查确诊。手术后1月行眼眶CT检查，观察肿瘤床区情况（多有眶外上方新月形机化影），并参考术前影像片病变范围、肿物边缘及病变深度，设计粒子植入穿刺点、穿刺深度及每个穿刺道植入粒子数目。植入操作步骤：常规消毒铺巾，美兰标记穿刺点，每个穿刺点根据病变深部植入2~4个粒子，局部压迫止血后加压包扎。术后观察2~5天出院。 1.3 疗效评价和并发症观察 粒子植入后6月内每月复查一次，6月至2年每3月复查1次，2-5年每6月复查1次，5年以上每年复查1~2次，主要观察肿瘤控制情况和放疗并发症。 肿瘤控制情况判断：①有效控制：局部未见复发和蔓延征象；②局部蔓延：为原病灶扩大或局部蔓延、发现新的局部病灶；③转移：病变经淋巴、血行途径转移，到达耳前、颌下和颈部淋巴结，或肺、肝、脑等部位转移灶。 125I粒子局部放疗并发症：①穿刺植入并发症：术中穿刺道出血，眼球、视神经及颅脑穿刺损伤；术后数日内是否出现眼睑眼眶淤血和血肿、有无术后感染。②放射治疗早期并发症：观察眼表刺激征、角膜及结膜眼表情况、眼睑皮肤、睫毛及眉毛脱失情况、干眼症等。③放射治疗晚期并发症：一般指 6 个月以后，放射作用基本衰减，放射治疗后期的遗留效应。包括眶区皮肤组织硬化情况、干眼症、白内障、眼底缺血性病变等。 补充植入和再次粒子植入情况：常规于粒子植入术后2~7天内行CT检查，如粒子植入不到位（没有覆盖肿瘤床范围），可补充植入。如随访复查中，发现病变区可疑复发或局部蔓延，可再次或多次粒子植入控制病变。 2 结果 2.1 粒子植入情况 所有16例患者均于手术切除肿物和病理确诊后1月左右行 125I粒子植入。11例患者1次粒子植入随访未见复发及蔓延，5例2次以上粒子植入控制病变。5例2次以上粒子植入的病例均为复发的腺样囊性癌，其中3例行2次粒子植入者：1例于首次粒子植入术后7年，1例术后4月、1例术后5月，随访可疑局部蔓延，二次植入后随访均2年以上未见复发蔓延。1例腺样囊性癌行3次粒子植入：分别于首次粒子植入术后5月、1年半，随访发现局部蔓延，两次补充植入，随访4年病变控制、无复发转移。1例行4次粒子植入：为泪腺腺样囊性癌复发、范围较广，术后首次粒子植入术后4年、5年、6年，分别发现局部蔓延，补充粒子植入3次，又随访2年未见复发蔓延。 2.2 疗效评价情况 随访时间和情况：本组患者最长随访9年、最短随访18个月，平均随访时间3.6年。11例1次植入到位并控制病变；5例随访发现局部蔓延，3例2次粒子植入、1例3次粒子植入、1例4次粒子植入控制病变。16例均未见局部淋巴结和全身血行转移情况。 2.3 并发症 穿刺植入操作并发症：16 例未见眼球、视神经和颅脑穿刺损伤病例。未见穿刺感染病例。 放射治疗早期并发症：13 例在 1~3 月出现眼表刺激征，1 例眼睑浅部植入粒子出现重度刺激征；8例出现干眼症表现；6例出现轻度的结膜充血、睑缘肥厚、睫毛或眉毛脱落、角膜水肿、角膜上皮脱失；4例出现皮肤表面红肿和色素沉着。并发症多在3个月后逐渐缓解和恢复正常。 放射治疗晚期并发症：视力下降和视野损害 1 例、新增干眼症 2 例、眼睑皮肤色素沉着1例。未见放射性白内障、视网膜病变和眼球萎缩发生。 3 结论 泪腺恶性肿瘤和复发的泪腺混合瘤，术后给予 125I粒子植入内照射治疗，肿瘤局部控制效果好，且并发症较少，认为是治疗易复发的泪腺上皮性肿瘤的有效方法。

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