移植前不同宫腔灌注方式对IVF-ET妊娠结局影响的网状Meta分析

摘要

随着辅助生殖技术的发展，其成功率不断提高。但仍有一半左右的不孕症患者助孕失败，其主要原因是胚胎植入失败。胚胎成功植入依靠于胚胎质量，子宫内膜容受性以及二者之间进行复杂同步的相互作用。在体外受精-胚胎移植（in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET）治疗中,由于控制性超促排卵（controlled ovarian hyperstimulation，COH）的使用，母体内的高雌激素水平不仅会导致子宫内膜种植窗提前出现和关闭，而且影响内膜容受性相关细胞因子的表达。 宫腔灌注术是用移植管经阴道进入宫颈口，向宫腔内灌注某些药物以达到刺激子宫内膜，改善子宫内膜容受性的一种方法。常在移植胚胎前1-3天进行。现主要用于宫腔灌注的药物有人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，hCG）、粒细胞集落刺激因子（granulocyte colony stimulating factor，G-CSF）、外周血单核细胞（peripheral blood mononuclear cells，PBMCs）、生长激素、丹参注射液等。 传统的系统评价和Meta分析方法只能对两种干预措施进行评价，而不能进行对于两种以上的干预措施的比较。网络 Meta分析从传统的Meta分析发展而来，通过综合利用RCT的直接和间接证据来进行多种干预措施之间疗效的比较。在本研究中，采用网络Meta分析的方法，比较三种宫腔灌注药物(hCG、G-CSF、PBMCs)在不同灌注时机、剂量下对改善IVF-ET患者的妊娠结局的疗效差异，以期为临床决策提供循证依据。 目的 评价移植前三种宫腔灌注药物(hCG、G-CSF、PBMCs)在不同灌注时机、灌注剂量下对IVF-ET患者的妊娠结局的改善程度以及不同灌注方式之间的疗效差异。 方法 计算机检索PubMed、EMBase、ISI Web of Science、Cochrane Library、中国知网全文数据库 (CNKI)、中国生物医学文献数据库 (CBM)、万方和维普等数据库，查找关于宫腔灌注 hCG、G-CSF、PBMCs对于妊娠结局的影响的研究，检索年限自建库至 2017 年 10 月，对检索到的文献按照纳入和排除标准进行筛选、质量评价和数据提取。妊娠结局评价以种植率、临床妊娠率、流产率、活产率为衡量标准，效应指标为比值比(OR) 及其 95%的可信区间 (95%CI)。直接比较Meta分析采用Stata 14.0软件进行，以I2值判断各研究之间异质性大小。若I2>50%，使用随机效应模型。若I2<50%，使用固定效应模型。网络Meta分析采用Stata 14.0软件进行数据分析，运用“mvmeta”命令计算间接比较OR值及可信区间，通过累积排序概率曲线下面积（surface under the cumulative ranking，SUCRA）对不同干预进行排序。 结果 1.对于卵裂胚移植周期： （1）移植3天前灌注500IU hCG (OR=0.35，95% CI=0.18-0.69)、移植当日灌注500IU hCG (OR=0.60，95% CI=0.39-0.93)、移植3天前灌注200ul PBMCs (OR=2.42，95% CI=1.18-4.97)与对照组相比，在种植率上差异有统计学意义，三者之间移植3天前灌注500IU hCG成为最佳改善卵裂胚移植周期种植率灌注方式的可性能性最大，移植3天前灌注200ul PBMCs、移植当日灌注500IU hCG按序次之； （2）移植3天前灌注500IU hCG (OR=0.20，95% CI=0.09-0.44)、移植当日灌注500IU hCG(OR=0.48，95% CI=0.38-0.62)、监测中3次灌注200ugG-CSF (OR=0.46，95%CI=0.27-0.78)、移植3天前灌注150ug G-CSF (OR=0.30，95%CI=0.12-0.75)、移植3天前灌注200ulPBMCs(OR=5.16，95% CI=2.61-10.20)与对照组相比，在妊娠率上差异具有统计学意义，其中移植 3 天前灌注 200ul PBMCs与移植3天前灌注500IU hCG成为最好改善卵裂胚移植周期妊娠率灌注方式的可能性最大，移植3天前灌注150ug G-CSF、监测中3次灌注200ug G-CSF、移植当日灌注500IU hCG按序次之； （3）本文所纳入所有灌注方式与对照组相比，在流产率上差异均无统计学意义，且这些方式之间，差异无统计学意义 （4）移植当日灌注500IU hCG (OR=0.48，95%CI=0.35-0.65)、移植3天前灌注200ul PBMCs (OR=3.15，95% CI=1.57-6.30)对照组相比，在活产率上差异具有统计学意义，其中移植3天前灌注200ul PBMCs成为最好改善卵裂胚移植周期活产率灌注方式的可性能性最大，移植当日灌注500IU hCG次之。 2.对于囊胚移植周期：移植2天前灌注500IU hCG、移植当日灌注500IU hCG、移植当日灌注＞500IU hCG与对照组相比，妊娠结局指标差异无统计学意义，且三者排序相近。 结论 1.在卵裂胚移植周期中，移植3天前灌注200ul PBMCs与移植3天前灌注500IU hCG是首选的改善妊娠结局的灌注方式。 2.在囊胚移植周期中，移植2天前灌注500IU hCG、移植当日灌注500IU hCG、移植当日灌注＞500IU hCG不能改善妊娠结局。

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