子宫颈神经内分泌癌28例临床分析

摘要

目的: 宫颈癌是女性癌症死亡的主要原因之一。在世界范围内，宫颈癌位居女性最常见恶性肿瘤的第四位，每年约有53万例新病例，其中27万例死亡。全世界大约85％宫颈癌的死亡发生在欠发达国家或发展中国家，与发达国家相比，发展中和经济落后国家宫颈癌的死亡率高出18倍。宫颈癌是生活在欠发达地区的妇女中第二大常见癌症，估计2018年新病例为57万例(全球新发病例占84％)，占所有女性癌症死亡人数的7.5％。2018年全球约有31.1万名妇女死于宫颈癌。宫颈癌的综合管理包括一级预防（HPV疫苗的接种），二级预防（宫颈癌前病变的定期筛查和积极治疗），三级预防（侵袭性宫颈癌的早期诊断和治疗）和姑息治疗。世界卫生组织推荐预防性接种HPV16和18的疫苗，现已批准在许多国家使用。临床试验和上市后监测表明，HPV疫苗非常安全，并可有效预防HPV感染，值得注意的是接种HPV疫苗后仍然要进行常规的宫颈癌筛查。 宫颈神经内分泌癌占所有组织学类型子宫颈恶性肿瘤的0.5-1％。宫颈神经内分泌癌最有可能发生在正常子宫颈内的神经内分泌细胞或来自神经内分泌化生和增生的子宫颈上皮受刺激的多能储备细胞。人们普遍认为HPV整合到宿主基因组中是宫颈癌进化过程中最重要的事件。几乎所有子宫颈神经内分泌癌都与HPV18或HPV16有关。子宫颈的神经内分泌肿瘤分为子宫颈小细胞神经内分泌癌和子宫颈大细胞神经内分泌癌以及子宫颈类癌和子宫颈非典型类癌。临床上，阴道异常出血及接触性出血是最常见的症状。尽管这种肿瘤是神经内分泌起源，宫颈神经内分泌肿瘤的临床类癌综合征是非常罕见的;另一方面，子宫颈以外的原发性神经内分泌癌，其介质直接分泌到体循环中可能是引起类癌综合征的根本原因。 子宫颈神经内分泌癌是一种罕见的肿瘤，且具有高度侵袭性的特点，临床预后差，在早期阶段便可出现淋巴结受累。另外，由于其独特性，临床上鉴别子宫颈神经内分泌癌与子宫颈的其他恶性肿瘤也是十分重要的。细胞形态学特征、细胞病理学、组织病理学以及免疫组织化学技术在明确该病的诊断中发挥重要作用。嗜铬粒蛋白A，突触素和参与神经分泌颗粒形成的各种其他蛋白质的表达或神经细胞粘附分子CD56可用作神经内分泌分化的标志物。 宫颈神经内分泌癌和宫颈鳞状细胞癌、宫颈腺癌相比，主要不同表现在两个方面。首先，即使没有早期侵袭，分化不良的神经内分泌癌比同期的鳞状细胞癌及腺癌预后更差。其次，神经内分泌癌本质上比同期别的鳞状细胞癌、腺癌更具侵袭性，并且临床上多采用不同的治疗方案进行管理。子宫颈低分化癌的神经内分泌特征表明患者预后不良。65％的宫颈非小细胞神经内分泌癌患者在3年内死亡。总之，宫颈神经内分泌癌具有发病率低，侵袭性强，预后差等特点，但临床上相关研究相对较少，亟待对该疾病进行深入研究，以期对该疾病提供统一的诊治标准，改善患者的生存期。 通过回顾性分析收集的临床数据，探究宫颈神经内分泌癌的临床病理特点、治疗方法及生存情况，并分析影响其预后的因素，为临床诊治提供参考和新思路。 资料与方法: 收集郑州大学第一附属医院2011年1月至2017年11月收治的28例NECUC患者的临床病例资料。患者的中位年龄为45.5岁（28～64岁）;临床分期:按照国际妇产科联盟(FIGO)2009年的分期标准，ⅠB1期12例，ⅠB2期4例，ⅡA1期6例，ⅡA2期6例。其中病理分型:小细胞癌13例，大细胞癌2例，混合型癌13例;子宫颈局部肿瘤直径:＞4cm者10例，≤4cm者18例。28例NECUC患者均接受腹腔镜下子宫广泛性切除+盆腔（或加腹主动脉旁）淋巴结清扫术，其中8例（年龄均＜40岁）术中保留双侧卵巢，21例子宫颈深间质受侵（浸润深度≥1/2），17例淋巴血管间隙受累(LVSI)，4例盆腔和（或）腹主动脉旁淋巴结有转移;10例患者术前接受了新辅助化疗（1～3个疗程），所有患者均接受了术后辅助化疗（3～6个疗程），10例患者接受了术后辅助放疗。随访截止时间为2017年12月，中位随访时间18.5月（5～42个月）。回顾性分析NECUC患者的生存及复发情况，探讨其预后影响因素。 结果: 28例NECUC患者中，随访期内死亡者共11例。随访期内共10例NECUC患者治疗后出现复发、转移，中位复发、转移时间为14个月（3～37个月）。复发、转移部位:肺转移1例、骨转移1例、脑转移1例、盆腔淋巴结转移1例，其中6例患者为多发转移（转移部位≥2个）。10例复发、转移患者中，5例已死亡，5例带瘤生存，其中3例为近2年内就诊，随访时间较短。单因素生存分析显示，临床分期、子宫颈肿瘤直径、肿瘤成分（具体指单一型癌和混合型癌）、盆腔和（或）腹主动脉旁淋巴结转移与NECUC患者的预后具有明显相关性(P＜0.05)，即临床分期≥ⅠB2期、子宫颈局部肿瘤直径＞4cm、肿瘤成分为单一癌、盆腔和（或）腹主动脉旁淋巴结出现转移者预后相对较差;本研究中发病年龄、子宫颈深间质受侵、LVSI、新辅助化疗、术后辅助放疗、肿瘤复发转移以及术中是否保留卵巢与NECUC患者的预后无明显相关性(P＞0.05)。 结论: 1.宫颈神经内分泌癌侵袭性强，复发转移率高，预后差。临床分期≥ⅠB2期、肿瘤直径＞4cm、肿瘤成分为单一癌、淋巴结转移是影响其预后的高危因素。 2.术后辅助放疗并不能改善患者的预后，因此临床上对术后辅助放疗的选择需慎重。