不同剂量甲强龙对体外循环引起的系统性炎症反应综合症的抑制作用

摘要

目的：甲强龙用于减弱体外循环引起的系统性炎症反应综合症已有超过三十年的历史，但直至现在，关于甲强龙的使用时机，用量，途径等各家心脏病中心做法不一。尤其是近几年，越来越多的研究报导，应用较小剂量的甲强龙对体外循环引起的系统性炎症反应综合症也有明显的抑制作用。而越大剂量的甲强龙引起的机体代谢紊乱也越严重这一点早已被人们所认识。甚至有的研究得出了给在接受体外循环下行心脏手术的病人使用甲强龙弊大于利的结论，而得出这一结论的临床研究中使用了较大剂量的甲强龙。国内关于甲强龙应用剂量的研究报导鲜见。国内外广泛使用的用药方法，即将甲强龙一次性加入体外循环预充液中的做法尚未经任何临床或动物试验证实。本临床试验通过比较体外循环下行心脏手术的先心病患儿接受不同剂量甲强龙后的细胞因子，临床指标，心肌病理等方面的变化，试图证实这一做法的有效性，并找到甲强龙在这一领域的合理剂量。 方法：随机选取50例先天性心脏病室间隔缺损患儿，随机分为五组。常规术前准备后在体外循环下手术治疗。五组病人均在体外循环预充液中一次加入目的剂量的甲强龙。组Ⅰ：对照组，体外循环预充液中一次加入生理盐水16ml；组Ⅱ：体外循环预充液中一次加入甲强龙5mg/Kg体重(用生理盐水稀释至16ml)；组Ⅲ：体外循环预充液中一次加入甲强龙10mg/Kg体重(用生理盐水稀释至16ml)；组Ⅳ：体外循环预充液中一次加入甲强龙20mg/Kg体重(用生理盐水稀释至16ml)；组Ⅴ：体外循环预充液中一次加入甲强龙30mg/Kg体重(用生理盐水稀释至16ml)。五组分别于麻醉诱导后(T<,1>)、主动脉插管前(T<,2>)、主动脉开放后10分钟(T<,3>)、鱼精蛋白中和肝素后5分钟(T<,4>)、鱼精蛋白中和肝素后4小时(T<,5>)、鱼精蛋白中和肝素后24小时(T<,6>)六个时间点抽取动脉血，一部分做血气分析，另一部分血离心后取上清液，检测TNF-a、IL-6、IL-10、MDA。五组分别于上腔静脉插管时和体外循环后拔除上腔静脉插管时留取右心耳心肌组织行光镜和透射电镜观察。同时观测记录术后呼吸机辅助呼吸时间、心包及胸骨后引流量、ICU治疗时间，备统计学分析。 结果：1．各组病人的年龄，体重，体外循环时间，主动脉阻断时间没有明显的统计学差异。2．光镜下可见对照组心肌轻微水肿，各治疗组心肌病理损害无显著差别。电镜下可见：各组病人CPB后心肌组织均较CPB前有不同程度损害。对照组心肌细胞肌节明暗带显示不清；线粒体肿胀，线粒体嵴断裂，排列紊乱；糖原颗粒明显减少；肌浆网横小管扩张；闰盘结构尚比较完整；血管内皮细胞肿胀，微绒毛减少明显。组Ⅱ：心肌细胞肌节明暗带显示较清楚。心肌细胞线粒体稍见肿胀，部分线粒体局部可见嵴消失，心肌细胞线粒体受损程度较组Ⅰ明显减轻。糖原颗粒中度减少。肌浆网横小管扩张也较明显，但较组Ⅰ减轻。闰盘结构也比较完整。血管内皮细胞无明显肿胀，微绒毛减少不明显，基膜下可见水肿。组Ⅲ：心肌细胞肌丝排列整齐，肌节明暗带清晰，闰盘结构完整。线粒体无明显肿胀，线粒体嵴排列整齐，呈板层状。糖原颗粒丰富。肌浆网横小管扩张很轻。血管内皮细胞无肿胀，内皮细胞胞浆内可见吞饮小泡，基膜均匀一致，微绒毛明显无减少。组Ⅳ、组Ⅴ：超微结构改变较组Ⅲ无明显差别。3.细胞因子：CPB可引起病人血浆前炎症因子TNF-a、IL-6和抑炎症因子IL-10水平同时升高。各组病人TNF-a、IL-6和IL-10浓度体外循环前(T1、T2)基础值比较没有明显统计学差异，体外循环预充液中应用不同剂量甲强龙后病人血浆TNF-a、IL-6和IL-10水平存在组间差别(P<0.0001)：不同剂量组病人血浆TNF-a、IL-6和IL-10水平在不同时点变化的趋势有显著差异(P<0.0001)。应用甲强龙的各治疗组病人血浆TNF-a、IL-6水平均低于对照组，组Ⅱ和组Ⅲ组病人血浆TNF-a浓度总体均数有显著差别 (Group-Ⅱ vs.Group- Ⅲ，P<0.00001)。组Ⅲ、组Ⅳ和组Ⅴ病人血浆TNF-a浓度总体均数无显著差别。各治疗组病人血浆IL-10水平均高于对照组，组Ⅱ和组Ⅲ组病人血浆IL-10浓度总体均数有显著差别 (Group- Ⅱvs.Group-Ⅲ，P<0.00001)。组Ⅲ、组Ⅳ和组Ⅴ病人血浆IL-10浓度总体均数无显著差别： Group- Ⅲvs.Group- Ⅳ，P>0.05(P=0.181)； Group- Ⅳv.Group- Ⅴ，P>0.05 (P=0.525)；Group- Ⅲvs.Group- Ⅴ，P>0.05(P=0.052)。4.MDA：CPB可引起病人血浆MDA水平升高，体外循环预充液中应用不同剂量甲强龙后病人血浆MDA水平存在组间差别(P<0.0001)：不同剂量组病人血浆MDA水平在不同时点变化的趋势有显著差异(P<0.0001)。应用甲强龙的各治疗组病人血浆MDA水平均低于对照组；组Ⅱ和组Ⅲ组病人血浆MDA浓度总体均数有显著差别 (Group-Ⅰ vs.Group-Ⅱ，P<0.00001；Group-Ⅱvs.Group- Ⅲ，P<0.05，P=0.001)。组Ⅲ、组Ⅳ和组Ⅴ病人血浆MDA浓度总体均数无显著差别：Group- Ⅲvs.Group-Ⅳ，P>0.05(P=0.240)；Group- Ⅳvs.Group-Ⅴ，P>0.05(P=0.646)；Group- Ⅲvs.Group- Ⅴ，P>0.05(P=0.239)。5.血浆葡萄糖：CPB可引起各组病人Glu浓度明显升高，各时点病人血浆葡萄糖浓度的总体均数不同。体外循环预充液中应用不同剂量甲强龙后病人血浆Glu水平存在组间差别(P<0.0001)；不同剂量组病人血浆Glu水平在不同时点变化的趋势有显著差异(P<0.0001)。各组病人血浆Glu浓度总体均数随甲强龙用量增大而升高，差别显著：Group-Ⅰ vs.Group-Ⅱ，P<0.00001；Group- Ⅱ vs.Group- Ⅲ.P<0.05(P=0.001)；Group- Ⅲvs.Group-Ⅳ，P<0.05(P=0.002)。6.乳酸：CPB可引起各组病人Lac浓度明显升高，各时点病人血浆葡萄糖浓度的总体均数不同。体外循环预充液中应用不同剂量甲强龙后病人血浆Lac水平存在组间差别(P<0.0001)；不同剂量组病人血浆Lac水平在不同时点变化的趋势有显著差异(P<0.0001)。各治疗组病人血浆Lac浓度总体均数随甲强龙用量增大而升高，差别显著：Group-Ⅰvs.Group-Ⅱ，p>0.05(p=0.289)；Group- Ⅱvs.Group- Ⅲ，P<0.00001；Group-Ⅲ vs.Group-Ⅳ，P<0.00001： Group-Ⅳ vs .Group- ⅤP<0.00001。7.各组术后呼吸机辅助呼吸时间、心包及胸骨后引流量、ICU治疗时间间相比无统计学意义。 结论：体外循环预充液中一次性加入甲强龙对体外循环引起的系统性炎症反应综合症有明显抑制作用，在小儿，小剂量甲强龙对系统性炎症反应综合症的抑制作用并不比更大剂量的甲强龙弱，而对机体代谢的干扰明显减轻。本临床研究显示：在小儿，甲强龙5～10mg/kg体重的剂量是一较合理的剂量。

目录

前言

材料与方法

结果

附图

附表

讨论

结论

参考文献

综述 体外循环导致的系统性炎症反应综合症的病理生理机制研究进展

致谢

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