单鼻孔经蝶入路垂体腺瘤切除术的解剖学研究

摘要

目的：通过对成人湿性头颅标本的解剖和数据测量，了解蝶鞍区显微解剖结构及其与周围组织的关系，量化蝶窦、垂体窝和垂体窝旁组织结构，为单鼻孔经蝶入路到鞍区的显微解剖提供准确数据，以利于术中保护重要组织结构，增加手术的安全性和可操作性，提高手术的成功率，减少手术后的并发症。 方法：对10例(20侧)经福尔马林溶液固定的不同性别的成人头颅湿性标本进行血管灌注染色后模拟单鼻孔经蝶入路垂体腺瘤切除手术进行解剖，详细纪录逐层暴露蝶鞍区显微结构的步骤，术毕后将湿性头颅标本均沿正中失状面锯开，最后对蝶鞍区结构及其毗邻区域进行详细测量。 1.湿性标本的处理经福尔马林溶液固定的尸头标本，自椎动脉和颈内动脉灌注尿激酶溶液后，结扎灌注血管，血栓溶解后冲洗。配制血管染色灌注液，自椎动脉和颈内动脉加压灌注血管染色灌注液，结扎灌注血管。放置48小时后使动脉血管充分染色并尽量还原原有的组织形态。 2.手术入路有关的显微解剖应用湿性头颅标本模拟单鼻孔经蝶入路逐层解剖，对与手术入路有关的重要解剖结构进行精确测量、定位与拍摄。单鼻孔经蝶入路手术步骤： 将头颅标本固定于Doro手术头架上，然后在显微镜下沿鼻中隔插入Hardy鼻镜，下至鼻中隔旁间隙，侧方推开中鼻甲，顺着中鼻甲下缘将鼻中隔自蝶嵴上分离，于上鼻甲和最上鼻甲与鼻中隔之间找到蝶窦开口。于蝶窦开口向下行蝶窦前壁切开。切除蝶窦前壁以后，用Kerrison咬骨钳去除鞍底，显露鞍底硬膜。“十”字切开鞍底硬膜显露脑垂体。去除脑垂体，打开鞍隔。向侧方咬除鞍底骨质，扩大鞍底骨窗，暴露同侧海绵窦内侧壁和穿越海绵窦的颈内动脉，明确颈内动脉在鞍底的解剖标志。向侧上方咬除鞍底骨质，显露视神经管内口。观察鞍区解剖结构的毗邻关系；以前鼻嵴为标志，测量其至蝶窦口、鞍底中心、鞍背中点、颈内动脉管和视神经颅口内侧下方的直线距离；以鼻腔底平面为基线，测量其与以上诸结构间的矢状面的夹角。对蝶窦口的大小及其与中线和颈内动脉、视神经管的距离进行测量；对垂体和垂体窝的大小进行测量。最后对海绵窦区解剖进行观察。术毕后均将所有湿性标本沿正中失状面锯开，从失状面逐层解剖观察测量蝶鞍区及其毗邻结构。 结果： 1.手术入路有关的显微解剖 1.1前鼻嵴至蝶鞍区有关结构的长度及其与鼻腔底水平夹角。 1.2 蝶窦口大小及其与中线的距离。 测得蝶窦口纵经为：3.5±1.5mm(1.2～6.6mm)，蝶窦口横经为：1.5±0.5mm(0.8～2.6mm)。蝶窦口上端距中线为：3.41±1.0mm(1.3～4.8mm)，蝶窦口下端距中线为：3.7±1.0mm(1.9～7.2mm)。 1.3 蝶窦口与鞍区有关结构的距离所测结构见下表(Mean±SD):2 垂体窝的解剖垂体窝的前后径、左右径、上下径的长度分别为：10.1±0.9mm、13.8±1.8mm、6.7±1.3mm 。垂体前后径为：10.1±1.6mm(6.0～12.8)，左右径为：14.3±2.0mm(10.9～19.8)，上下径为：6.5±1.4mm(3.3～9.4mm)。 3.垂体与周围毗邻组织的距离两侧海绵窦间距为：13.2±1.36mm(9.1～19mm)，颈内动脉内侧壁与垂体外缘间距为：3.8±2.21mm(2.3～7.1mm)。 结论： 1.通过单鼻孔经蝶入路可以较好地从下方暴露蝶鞍区及其毗邻结构，避免了常规开颅手术对脑组织的损伤及其一系列术后并发症。 2.蝶窦口是经鼻蝶进路手术的重要解剖标志，因此寻找、开放蝶窦口是成功实施经鼻蝶手术的重要步骤。以鼻腔底为基线失状夹31.5°(即∠AOD)，沿鼻中隔进入约57.8mm(即OD的长度)，后再偏离鼻中隔约3.4mm即为蝶窦开口的上端中点。 3.由于蝶窦外壁上存在视神经隆突和颈内动脉降突，而且两者距中线的距离分别为5.60±2.10mm、5.40±1.52mm，所以鞍底前壁开窗时距离中线应控制存10mm内，以免损伤视神经和颈内动脉。 4.由于两侧海绵窦间距为13.2mm(10.1～19mm)，所以经蝶手术切除肿瘤操作时应限制在10mm之内，以免造成海绵窦及其内重要结构损伤。

目录

声明

摘要

前言

材料与方法

结果

附图1

附图2

附表

讨论

结论

参考文献

综述经蝶窦垂体腺瘤切除术

致谢

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