急性肺损伤患者血流动力学参数分析及血浆内皮素水平监测

摘要

目的：
　　 通过应用脉波指示剂连续心排血量（Pulse indicator Continous Cadiac Output，PiCCO）技术对急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征（acute lung injury/acute respiratory distress syndrome，ALI/ARDS）患者的临床血流动力学观察，分析血管外肺水指数（extravascular lung water index，EVLWI）及其相关因素在评价ALI/ARDS患者病生理特征及严重程度中的作用，同时观测这类患者血浆内皮素1（endothelin-1，ET-1）水平变化，判断其临床意义。
　　 方法：
　　 按1994年欧美联合会（American-European Consensus Conference，AECC）定义的诊断标准选择ALI/ARDS患者16例，应用PiCCO监测仪（单指示剂经肺热稀释技术）记录患者入选时及每隔24小时的血流动力学指标，至少观察72小时，主要包括心排量指数（cardiac index，CI）、外周血管阻力指数（systemic vascular resistance index，SVRI）、全心舒张末期容积指数（global end-diastolic volumeindex.GEDVI）、EVLWI、肺血管通透性指数（pulmonary vascular permeability index，PVPI）、中心静脉压（central venous pressure，CVP），及氧合指数（arterial oxygen tension/fractional inspired oxygen，PaO2/FiO2）、多脏器功能障碍（multiple organ disfunction syndrome，MODS）评分、急性肺损伤评分（lung injury score，LIS），每日评分的同时抽静脉血测血浆ET-1。20名健康体检的志愿者作为血浆ET-1水平的健康对照。以AECC标准的氧合指数为界，按入选时的基础氧合指数将患者分为ARDS组（PaO2/FiO2<200mmHg）和ALI组（200mmHg10组（EVLWI>10ml/kg）和EVLWI<10组（EVLWI<10ml/kg）。分别比较ARDS组和ALI组，EVLWI>10组和EVLWI<10组以上各指标及28天死亡率的差别。并分析EVLWI与以上各指标的相关性。
　　 结果：
　　 1.入选时的基础PaO2/FiO2值ARDS组低于ALI组（p<0.05），但入选后72小时的PaO2/FiO2值、MODS评分、LIS评分、EVLWI等PiCCO血流动力学指标、及28天死亡率等指标，ARDS组与ALI组比较，差别均无统计学意义（p>0.05）。提示按AECC标准的氧合指数分组不能区别肺损伤严重性的差别，可见氧合指数不适合评价ALI/ARDS的严重程度、病情变化及预后。
　　 2. EVLWI>10组和EVLWI<10组比较，PaO2/FiO2、CI、GEDVI及SVRI的差别无统计学意义（p>0.05）。PVPI、MODS评分、LIS评分在EVLWI>10组高于EVLWI<10组（p<0.0001）。28天死亡率EVLWI>10组高于EVLWI<10组（67％vs0％，p=0.0082）。提示按EVLWl分组，EVLWI>10组的严重性评分及死亡率均高于EVLWI<10组，可见EVLWI不但是血流动力学指标，其更能反应ALI/ARDS的严重程度及预后。
　　 具体比较EVLWI>10组和EVLWI<10组的EVLWI值。入选时EVLWI>10组和EVLWI<10组的基础EVLWI差别无统计学意义（p>0.05）。入选后24小时、48小时及72小时各时间点的EVLWI值在EVLWI>10组均高于EVLWI<10组（p<0.05）。整体看72小时的EVLWI值，EVLWI>10组高于EVLWI<10组，11.0（10.1-12.4）vs5.1（3.9-6.0）ml/kg，p<0.0001。结果提示基础EVLWI或某一时间点的EVLWI值并不能看出两组的差别，即不能仅凭某一时间点的EVLWI值评价患者肺水肿及严重程度，应动态观察其变化，前后综合判断EVLWI>10组与EVLWI<10组肺水肿程度的差别。
　　 3. EVLWI的相关因素：EVLWI与氧合指数整体看不存在直接相关性（p>0.05），而未存活者的EVLWI与氧合指数存在较低的负相关性（r2=0.29，p=0.0039）。超过正常值的EVLWI（EVLWI>7ml/kg）与LIS评分存在较低正相关性（r2=0.10，p=0.0341）。EVLWI与CI、SI、SVRI、GEDVI及CVP不存在直接相关性（p>0.05）。提示氧合指数、LIS不能直接反映ALI/ARDS患者肺水程度；EVLWI作为ALI/ARDS患者病情判断的指标不直接受循环状态的影响，相对独立。
　　 4.关于肺血管通透性指数（PVPI）：PVPI与EVLWI有较高的正相关性（r2=0.61，p<0.0001），且PVPI在EVLWI>10组高于EVLWI<10组，1.9（1.5-2.5）vs1.1（0.9-1.2），p<0.0001。PVPI与EVLWI反映的严重性和预后一致。提示PVPI可能能反映ALI/ARDS患者肺水肿特点及肺损伤严重程度。
　　 5.血浆ET-1水平：健康对照组的血浆ET-1水平在15.0（13.5-16.0）pg/ml。入选患者整体血浆ET-1水平为43.9（34.8-52.6）pg/ml，高于健康对照组（p<0.0001），两两比较时ARDS组和ALI组均高于健康对照组，但ARDS组与ALI组比较差别无统计学意义。血浆ET-1水平在EVLWI>10组高于EVLWI<10组，48.5（42.1-60.8）vs29.3（25.5-33.3）pg/ml，且两组均高于健康对照组（p<0.0001）。结果提示ET-1与EVLWI反映的肺损伤严重性一致，可见，作为炎症反应的重要因子，ET-1可能与肺损伤程度密切相关，并在ALI/ARDS病理生理过程中发挥重要作用，ET-1可能可以作为ALI/ARDS严重性评价、治疗监测及预后判断的分子标志物。
　　 结论：
　　 1.基础的氧合指数不能反映急性肺损伤的严重程度和预后，AECC定义的ALI/ARDS诊断标准的氧合指数作为评价急性肺损伤严重程度的指标存在局限性。
　　 2.EVLWI与氧合指数、胸片及LIS评分相比，在判断ALI/ARDS患者肺水肿程度及肺损伤严重性方面可能更准确更灵敏，在判断患者预后方面可能有帮助（EVLWI>10ml/kg患者的预后可能较差）。
　　 3.应用EVLWI评价急性肺损伤患者的肺水肿程度，不应仅依赖某一个时间点的数值，应动态观察其变化，综合评价。
　　 4.PVPI在评价肺血管通透性及肺损伤严重程度中可能有帮助，有待进一步研究。
　　 5.ET-1在反映ALI/ARDS患者肺损伤严重性时，作为实验室指标可能有帮助。

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参考文献

综述 内皮素-1在急性呼吸窘迫综合征炎症反应中的作用

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