叶天士《临证指南医案》脾胃病证治思想探析

摘要

叶天士（1667～1746），名桂，号香岩，是清代著名的中医临床家。他一生博采各家之长，创立了卫、气、营、血辨证论治体系，从而成为有清一代治温病第一家。他对内伤杂病的辨治也颇有成就，其特色在于对脾胃学说的发挥和从脾胃论治全身疾病。《临证指南医案》是叶氏医案中内容最丰富的一部，其中精深的脾胃学术见解，以及清新、圆通的从脾胃论治的方法，体现了叶氏对临床各科的学术造诣。因此，研究叶氏医案中关于脾胃的论述，对弘扬叶氏学术精华，提高中医临床疗效有深远的现实意义。本文主要通过分析叶氏的代表著作《临证指南医案》，总结出了叶氏脾胃病证治思想的学术渊源及特点。
　　 叶天士对脾胃之生理在整体认识的基础上，认为“纳食主胃，运化主脾，脾宜升为健，胃宜降为和”，高度概括了脾胃之生理及两者的病理关系。即在重视脾胃共同作用的同时，为了弥补东垣学说之不足，又重点突出阐发了胃阴的生理作用。就脾胃的生理作用，概之为两个方面：一方面脾与胃，一阴一阳，脾宜升为健，胃宜降为和，脾胃升降相因。另一方面就胃本身而言，胃阴又是与胃阳相对的，在制约胃的阳体之燥性的同时，又发挥着濡润作用，令胃腐熟水谷。正因为胃以降为和及胃性燥喜润的特性，所以胃阴的濡润作用就显得尤为重要，因此叶氏结合自己的经验，提出“胃为阳土，宜凉宜润”、“阳明阳土，得阴则安”等著名的学术观点。
　　 在治疗方面叶天士主张脾胃分治，创立了养胃阴说。脾阳宣温运，叶氏认为“脾阳宜动则运，温补极是，而守中及腻滞皆非”。养胃阴法是叶氏脾胃学说中的重要组成部分。他认为甘入脾胃，因此叶氏的养胃阴法，主要是以味甘性凉为主。
　　 叶天士的脾胃思想主要体现在几个方面：①法取东垣。叶氏对内伤杂病的辨治，深受东垣学说影响，对《脾胃论》推崇备至。提出：“脾胃为病，最详东垣”，“内伤必取法乎东垣”。对脾阳不足之证，叶氏继承了东垣补脾升阳之法，并在此基础上发挥了通补胃阳说。②脾胃分治。叶氏认为，脾与胃虽同属中土，但其功能有别，喜恶不同，故提出了“胃喜润恶燥”的观点。认为东垣升降之法是针对脾气虚所设，对胃腑而言，不可采用温燥治脾之法。③创立胃阴学说。叶氏在临床中发现口干口苦、纳运不良、津枯肠燥、大便干结，尤其是饥不纳食、胃中时有烧灼感，干呕呃逆，渴欲饮冷及形体消瘦等症状实为胃阴损伤所致。胃阴受伤津液不能上承则口干口苦，津液不能下行则大便干结；胃阴不足，功能失常，则不饥或饥不欲食；胃气上逆则干呕呃逆。对此叶氏反对概用升补脾阳之法，倡导保护胃阴，运用甘平或甘凉濡润之品以濡养胃阴。④胃分阴阳。叶天士不仅重视胃阴，而且亦重视胃阳。在继承李东垣升发脾气的理论基础上又有所发挥，认为胃阳在消化食物、开合纳谷、镇逆降气等方面起重要作用。⑤胃以喜为补。叶氏在创立甘凉濡润胃阴大法的基础上，提出了“胃以喜为补”的观点。胃主受纳，腐熟水谷，喜凉喜润。⑥重视脾胃。叶氏对脾胃理论的发挥在脾胃病证中有大量的临床实践和验证。实际上，在外感病、内伤病如肺系病证、心系病证、肝胆系病证及肾系病证的治疗中都可以发现叶天士对脾胃重视的学术思想。
　　 从叶氏《临证指南医案》的病案举例分析得出，无论外感还是内伤杂病的辨治，叶氏皆重视脾胃功能，尤重胃中阴阳的协调平衡。任何一方偏胜偏衰都会发生病理改变。清末医家林佩琴《类证治裁》精辟地总结了叶氏从脾胃论治的经验，阐明了叶氏脾胃分治、胃再分阴阳的具体论治法则：“治胃阴虚，不饥不纳，用清补，如麦冬、沙参、玉竹、杏仁、白芍、石斛、茯神、粳米、麻仁、扁豆子；治胃阳虚，食谷不化，用通补，如人参、益智、陈皮、厚朴、乌药、茯苓、生术、半夏、生姜；治脾阴虚，胸嘈便难，用甘润，如甘草、大麦仁、白芍、当归、杏仁、麻仁、红枣、白蜜；治脾阳虚，吞酸嗳腐，用香燥，如砂仁、丁香、炒术、神曲、谷芽、干姜……”。此乃应用叶氏临证经验之指南。
　　 总之，叶天士对脾胃生理及病理及其病证治法、用药的认识，形成了一套较为完整的理论体系，尤其是其创立了胃阴说，提倡脾胃分治，强调阳明胃在温病传变中的关键性，大大发展了脾胃学说。其胃阴学说对后世治疗温病及内伤杂病产生了深远的影响，对现代中医学的理论研究和临床实践均有一定参考价值。

目录

文摘

英文文摘

声明

前言

叶氏脾胃学说的理论渊源

叶氏对脾胃脏腑生理及作用的阐发

脾胃病的病因病机

叶氏治疗脾胃病的原则、治法及其用药特点的剖析

结论

参考文献

综述 叶天士学术思想研究近况与评述

致谢

个人简历