急性ST抬高心肌梗塞心电图心肌缺血分级的临床意义研究

摘要

目的：:通过对急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)患者入院时心电图QRS波群变化进行缺血分级,探讨缺血分级的临床意义。
　　 方法：:选自2006-2009年于河北医科大学第二医院急诊科、心内科住院的急性ST抬高急性心肌梗塞患者。符合“2004年ACC/AHA建议急性心肌梗死诊断及治疗指南”中AMI的诊断标准,所有入选患者按照Birnbaum缺血分级标准进行缺血分级(1级缺血:T波直立高大对称并达到顶峰；2级缺血:ST抬高不伴有QRS波终端扭曲变形；3级缺血:除ST段抬高外,QRS波终末部扭曲且常伴R波增高与S波消失)；排除标准:(1)既往有陈旧心肌梗死。(2)其他因为引起的心功能不全者。(3)有束支传导阻滞者。(4)心电图资料不全者。总计269例,其中105例没有溶栓为未溶栓组包括2级缺血56例、3级缺血49例；164例进行了溶栓再灌注治疗为溶栓组,分别包括2级缺血102例、3级缺血62例。所有入选患者在开始治疗前嚼服肠溶阿司匹林300mg,氯吡格雷300 mg,肝素抗凝,同时给予他汀类调脂药、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂以及硝酸酯类药物。溶栓组患者应用小剂量阿替普酶50mg,用自带溶液将其溶解,浓度为1mg/ml,然后将8mg静脉匀速推注,将余下的42mg于90min内静脉滴入完毕。溶栓完后继续应用普通肝素1000U/h静脉滴注或微量泵泵入48h,同时监测活化部分凝血酶时间(APTT)并调整肝素剂量,保持APTT于正常值的1.5～2.0倍(50～70s),在48h后改为皮下注射低分子肝素5000U,每12h一次。患者入院时心电图由两名对临床分组盲知的心电图专业医师进行分析、测定。ST段抬高的幅度(YST)以ST段抬高幅度最大的导联为准。ST段回落(STR):在溶栓后2个小时,测量ST段抬高幅度最大的导联,以ST段下降幅度达50％或以上为再灌注成功,患者梗死后2周由两名对临床分组盲知超声专业医师进行院内超声心动,测量左室射血分数,观察室壁运动情况。并于梗死后2周行静息状态下99mTc-MIBI心肌灌注断层显像,测定放射性缺损面积。住院期间检测心肌损伤标记物CKmB和CTNI的变化,并观察心电图变化,心律失常(室速或室颤,心动过缓或房室传导阻滞)、心力衰竭或心源性休克、再梗死发生率及住院病死率。统计学处理应用SPSS16.0软件进行统计分析p<0.05为差异有显著性。
　　 结果：
　　 1溶栓组间与未溶栓组间患者分别在性别,年龄,梗死部位,伴有疾病高血压、糖尿病、高脂血症,梗死前心绞痛等方面比较,无显著性差异。
　　 2心电图情况:在未溶栓组入院时心电图,3级缺血ST段抬高的幅度显著大于2级缺血组(p<0.05)。在溶栓组入院时心电图,3级缺血ST段抬高的幅度显著大于2级缺血组(p<0.05)；溶栓后ST段抬高的幅度(EST)3级缺血显著大于2级缺血(p<0.01),ST段回降率(STR)3级缺血显著小于2级缺血(p<0.01)。
　　 3心肌损伤程度和心梗面积:溶栓组3级缺血组肌酸激酶MB同工酶峰值、CTNI峰值显著高于2级缺血组(P<0.05)。溶栓组3级缺血组肌酸激酶MB同工酶峰值、CTNI峰值也均高于2级缺血组(p<0.05)。未溶栓组和溶栓组3级缺血患者梗死面积均显著大于2级缺血患者(p<0.05)。
　　 4心功能和住院并发症:未溶栓组3级缺血组左室射血分数(LVEF)低于2级缺血组(p<0.05)。溶栓组3级缺血组LVEF也低于2级缺血组(p<0.05)。未溶栓组3级缺血与2级缺血患者在住院并发症包括心律失常发生率(p<0.05)、心力衰竭或心源性休克的发生率(p<0.05)、住院病死率(p<0.05)、室壁瘤发生率(p<0.05)方面均显著高于2级缺血组.而再梗死率3级缺血与2级缺血组间无显著性差异(p>0.05)。溶栓组3级缺血组与2级缺血组比较,在严重心律失常发生率(p>0.05)、心力衰竭或心源性休克的发生率(p>0.05)、再梗死(p>0.05)住院病死率(4.84％vs1.96％)上均无显著性差异(p>0.05),但3级缺血组有高于2级缺血组的趋势；室壁瘤发生率3级缺血组高于2级缺血组(p<0.05)。
　　 结论：
　　 1未溶栓患者3级缺血组较2级缺血组,心肌损伤程度和心梗面积均显著增大,而且心功能差,住院并发症多。
　　 2溶栓患者3级缺血组冠脉再通率显著低于2级缺血组,心肌梗死面积显著大于2级缺血组,住院并发症较2级缺血组有增高的趋势。
　　 3入院时心电图呈3级缺血者预示心肌梗死面积大,心功能和预后差,应采取更加积极有效再灌注措施,改善患者的预后。

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结论

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综述 冠心病的危险因素研究进展

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