大量输血对严重创伤患者凝血功能的影响及防治对策

摘要

目的:创伤是现代社会的“世界第一公害”,已经受到国内外极大的重视。我国目前尚无创伤注册制度,这对更精确地了解创伤的发生、救治和防备不利。现代创伤患者大多伤情严重,失血量大。早期大量输血是救治危重患者的主要手段之一,尤其是失血性休克患者;输血不仅用来补给并维持血容量,改善微循环,提高血压以抗休克和防止出血性休克,更重要的是供给具有带氧能力的红细胞以纠正因红细胞减少或其带氧能力降低所导致的急性缺氧症;以及补充各种凝血因子以纠正血液凝固障碍。大量输血(MT,massive transfusion)一般定义为:①在12小时(也有指24小时)内输血量大于或相当于病人总血容量;②一次连续输血超过病人血容量的1.5倍;③短时期输入库血达循环量的3/4或者在24小时内输入的血量超过5000～7000ml;④亦有指在6～8小时内输入相当于病人全血容量的血。但是大量输注晶体胶体液及不含凝血因子的血液成分常又可合并凝血功能障碍,造成围手术期死亡率、再次手术及感染率上升。因此,对大量输血患者的凝血功能进行及时准确的评价并进行适当的处理,直接影响其预后,对成功治疗具有极其重要的意义。本研究通过对我院2007年12至2009年12月收治住院的ISS评分≥16的13例术中需要大量输血的严重创伤患者进行回顾性分析并对其输血前后凝血功能进行对比监测,探讨大量输血对严重患者凝血功能的影响及防治对策。
　　 方法:2007年12至2009年12月,我们收集了ISS评分≥16的术中需要大量输血严重创伤患者13例。采用自制的入选病人原始资料记录表,记录每例患者术前的一般资料,包括性别,年龄,ISS评分,体重,术前心肺等重要脏器疾病史,术前心电图,胸片,血常规,电解质,凝血功能及肝肾功能等实验室检查结果。患者入室后进行常规心电图,血氧饱和度,有创动脉血压及中心静脉压监测,常规开放2～3条静脉通路,静脉开通后先以乳酸钠林格溶液等晶体液维持血容量。手术开始后当失血量在800ml以内时,先以人工血浆代用品补充血容量。当失血量超过1000ml时开始输注浓缩红细胞及新鲜冰冻血浆,术中血红蛋白保持于(80-100)g/L以上,若失血量达100％时开始输注血小板(1.5-2U/10kg)及冷沉淀(5-10U),术中保持中心静脉压于12-15cmH2O的高血容量状态,术毕将患者带气管导管送入ICU或病房。监测项目:于术前、术后即刻和术后第三天监测患者凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶时间(TT)和纤维蛋白原(FIB),血小板计数(PLT),血红蛋白浓度(HGB),同时监测血K+、Na+、Ca2+等项目,观察患者入ICU或病房后伤口渗血及伤口引流情况,随访患者至出院,记录患者手术至出院的天数。统计患者术前与大量输血后第一和第三天,第五天凝血功能有无统计学差异及ISS评分与总输血量有无关联,以期更好的指导临床严重创伤患者大量输血,避免由此可能造成的并发症发生。
　　 结果:
　　 1大量输血后第一天与术前比较,PT、APTT、TT时间有显著延长(P＜0.05),FIB及PLT较输血前显著降低(P＜0.05)。
　　 2大量输血后第三天与大量输血后第一天比较,PT、APTT、TT时间有显著缩短(P＜0.05),FIB显著增高(P＜0.05),大量输血后第三天PLT与大量输血后第一天比较,有显著性差异(P＜0.05),但血小板增高不明显。
　　 3大量输血后第三天与术前比较,PT、APTT、TT时间无显著性差异(P＞0.05),FIB无显著性差异(P＞0.05),大量输血后第三天PLT与输血前比较,有显著性差异(P＜0.05),血小板仍较低。大量输血后第三天凝血功能基本可以恢复到术前状态。
　　 4大量输血后第三天与第五天比较,PT、APTT、TT时间无显著性差异(P＞0.05),FIB无显著性差异(P＞0.05),大量输血后第五天PLT与第三天比较,有显著性差异(P＜0.05),血小板大幅升高。
　　 5 ISS评分分数与总输血量有相关关系,而且是正相关,即随着ISS的增加总输血量也增加。
　　 结论:
　　 1严重创伤患者大量输血后第一天凝血功能较输血前显著降低,各凝血指标时间明显延长;
　　 2严重创伤患者大量输血后第三天凝血功能较输血后第一天显著改善,各凝血指标时间较第一天明显缩短;
　　 3严重创伤患者大量输血后第三天凝血功能基本能恢复到术前状态,但血小板仍较低。
　　 4严重创伤患者大量输血后第三天与第五天凝血功能无差异,无变化,趋于稳定,血小板大幅升高。
　　 5 ISS分数与总输血量有正相关关系,随着ISS增加(伤情增加),总输血量增加,耗费的医疗资源亦增加。

目录

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前言

材料与方法

结果

附图

附表

讨论

结论

参考文献

综述 创伤患者大量输血的研究新进展

致谢

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