不同浓度舒芬太尼复合异丙酚靶控输注用于开胸手术对病人苏醒期的影响

摘要

背景：胸外科手术操作创伤大，刺激强，毗邻心脏及大血管，术中血流动力学波动及应激反应较强，术后疼痛发生率高，使病人烦躁，不利于病人术后恢复，故需要强效的镇痛及镇静药物。舒芬太尼(Sufentanil，Suf)是芬太尼(Fentanyl，Fen)N-4位取代的衍生物，镇痛作用强（镇痛效果约为芬太尼的5～10倍）、脂溶性高，对μ受体的亲合力更强（比芬太尼强7.7倍，临床效价是芬太尼的5～10倍）、具有起效快、安全范围宽(治疗指数为25211)、能维持更稳定的血流动力学状态、术后苏醒快、镇痛时间长、恶心呕吐发生率低等优点，目前广泛应用于心胸外科、神经外科、腹部外科等创伤较大的手术、还适用于普通外科手术、妇科、产科及门诊手术。选择舒芬太尼可以使手术更加平稳，减少术中及术后并发症的发生[1]。舒芬太尼可作为麻醉镇痛、麻醉诱导、麻醉维持及手术后镇痛用药。与其他静脉麻醉药复合应用可减少其他麻醉药的用量，减少苏醒延迟的发生率[2]，与静脉麻醉药异丙酚复合应用可减少异丙酚用量[3]，与吸入麻醉药复合可减少吸入麻醉药的MAC[4]。舒芬太尼作为复合全麻的组成部分及术后镇痛的主要成分在麻醉中的应用日益增多。随着对低剂量舒芬太尼麻醉研究的不断深入，其应用范围进一步扩大，并有取代芬太尼的趋势。异丙酚是起效快速、作用短暂的静脉麻醉药，连续输注具有血药浓度稳定、体内无蓄积等优良的药代动力学特性，是全凭静脉麻醉的理想用药。靶控输注(Target-controlled infusion，TCI)是近年来发展起来的一种新型静脉给药方法，在临床上广泛应用，是根据药代动力学模型和药效学，预先设定血浆或效应室的药物浓度，由计算机控制并改变给药速率，迅速达到并维持稳定的血浆或效应室浓度的一种新模式给药系统。靶控输注能按临床需要调节麻醉、镇静、镇痛深度等目的，其在临床麻醉过程中己得到了广泛应用。
　　 目的：观察不同效应室浓度的舒芬太尼复合异丙酚靶控输注用于开胸手术时，对病人麻醉苏醒期血流动力学和苏醒期的影响，探讨行开胸手术时靶控输注舒芬太尼对病人苏醒期影响较小的效应室靶控浓度，旨在为临床用药提供依据。
　　 方法：选择ASAⅠ或Ⅱ级，年龄48～58岁，体重指数(BMI)≤30kg/m2，无心、肺、肝、肾损害，无高血压病史，无神经、精神疾病，无酗酒及药物滥用史，对阿片类药物没有明显禁忌，无长期应用镇静催眠类药物或镇痛类药物史，拟行全麻开胸手术的食管癌或贲门癌病人60例。所有病例随机分为3组（分别用A组、B组、C组表示），每组20人(n=20)，舒芬太尼效应室靶控浓度分别设为：A组0.3ng/ml、B组0.5ng/ml、C组0.7ng/ml。异丙酚血浆靶控浓度3组均设为3ug/ml。所有病人均于手术开始前30min肌注阿托品0.5mg，入室后开放上肢静脉，输注乳酸钠林格液500ml，同时连接监护仪并进行左侧桡动脉穿刺进行连续监测平均动脉压MAP（Mean arterial pressure）及心率HR（Heart rate）。行麻醉诱导时给予咪唑安定0.05mg/kg.异丙酚和舒芬太尼同时按其所设定靶控浓度进行输注，病人入睡后给予顺苯磺酸阿曲库0.15mg/kg，待舒芬太尼效应室浓度达靶浓度后行气管插管，随后行机械通气。潮气量为8ml/kg，呼吸频率为12次/分。吸呼时间比为1:2，术中维持呼气末二氧化碳分压(PressureofEnd-tidalCO2:PETCO2)30～40mmHg。从诱导开始，3组病人的舒芬太尼的效应室靶控值维持不变，术中肌松以间隔20～25分钟给予顺苯磺酸阿曲库铵0.05mg/kg维持。术毕前30分钟停止输注舒芬太尼并停止给肌松药，以异丙酚靶控输注维持麻醉至手术结束。记录入室后静卧5分钟(T0基础值)、停止输注舒芬太尼即刻(T1)、手术结束时(T2)、气管拔管即刻(T3)、拔管后5分钟(T4)、拔管后10分钟(T5)各时间点的血流动力学指标，并记录苏醒时间（指手术结束到病人对指令有反应，呼之能睁眼，摇头，有定向力的时间）、拔管时间（指手术结束到拔出气管导管时间。拔管指征为：潮气量＞300ml，呼吸新鲜空气5分钟，SpO2＞92％，咳嗽吞咽反射恢复），躁动程度（按苏醒躁动分级七分法评估病人），拔管即刻和拔管后10minVRS评分。各项参数记录完整后，给予安装术后镇痛泵。术中通过调整异丙酚靶控浓度使脑电双频指数(BIS:bispecttral index)值维持在40～55之间。将结果进行统计学分析，比较舒芬太尼三种不同效应室靶控浓度对病人苏醒期的影响。
　　 结果：
　　 1．病人的一般资料：各组病人年龄、性别构成比、体重指数、手术时间、ASA分级组间比较均无明显差异。
　　 2．血流动力学指标组内比较：与T0比较，A组的HR、MAP在T1、T2时刻，HR、MAP差异无统计学意义（P＞0.05）；T3、T4、T5比较HR、MAP差异有统计学意义（P＜0.05）；B组、C组的HR、MAP在各时间点差异无统计学意义（P＞0.05）。组间比较：三组T0、T1、T2HR、MAP差异无统计学意义（P＞0.05）；与B、C组比较，A组的HR、MAP在T3、T4、T5明显升高，差异有统计学意义（P＜0.05）；B组、C组的HR、MAP差异无统计学意义（P＞0.05）。
　　 3．病人拔管、苏醒时间比较：三组比较均有差异，差异有统计学意义(P＜0.05)。
　　 4．病人拔管前后，躁动分级≥5级的例数A组明显大于B、C两组，差异有统计学意义(P＜0.05)；B、C两组组间差异无统计学意义(P＞0.05)。
　　 5.三组病人拔管后即刻VRS评分差异无统计学意义(P＞0.05)，拔管后10min VRS评分A组明显高于B组及C组，差异有统计学意义(P＜0.05)；B组及C组之间差异无统计学意义（P＞0.05）。
　　 结论：
　　 1.异丙酚血浆靶控浓度设为3ug/ml，舒芬太尼效应室靶控浓度在0.5ng/ml用于开胸手术，在手术结束前30min停止输注舒芬太尼，病人苏醒期血流动力学波动小，苏醒平稳，躁动发生率低，且苏醒时间较为适宜。
　　 2．舒芬太尼靶控浓度和镇痛效应对呼吸和意识的抑制呈一定程度的剂量相关性。