颈椎后路三种手术方式对改善多节段颈椎病生理曲度及疗效的远期观察

摘要

脊髓型颈椎病(cervical spondylotic myelopathy，CSM)是由于颈椎间盘退行性变、髓核突出导致脊髓受压或/和脊髓缺血引起脊髓功能障碍，进而导致四肢感觉、运动及大小便功能障碍的脊髓病，严重时可导致高位截瘫。对于多节段脊髓型颈椎病合并后纵韧带骨化(ossification of posteriorlongitudinal ligament，OPLL)的手术治疗，目前临床上常采用颈椎后路单开门椎管成形术、颈椎后路全椎板切除术、颈椎后路全椎板切除侧块螺钉内固定术等手术方式，这些手术方式各有利弊，但其最终目的是后路减压，扩大颈椎管，通过脊髓漂移间接解除前方压迫，从而缓解神经症状。
　　 目的：在脊髓型颈椎病合并后纵韧带骨化的手术治疗中，颈椎后路手术主要适用于多节段且不伴有颈椎后凸畸形的病变，其最终手术目的是后方直接减压，扩大颈椎管；前方脊髓漂移，间接解除压迫。颈椎后路各种手术方式近期疗效均较满意[1]，但是在长期随访中发现颈椎后路单开门椎管扩大术和颈椎后路全椎板减压术可导致颈椎曲度丢失、颈椎活动度减小及轴性症状的发生而影响疗效[2，3，4]。目前，有关颈椎后路手术方式对改善颈椎曲度及疗效的远期影响的文献报道较少。
　　 本研究通过回顾性分析行颈椎后路手术的多节段脊髓型颈椎病合并OPLL患者的颈椎曲率变化、JOA评分改善率以及颈肩轴性痛VAS评分改善率，探讨并比较颈椎后路三种手术方式对改善多节段脊髓型颈椎病合并OPLL的颈椎曲度、神经功能及轴性症状的远期影响，以期能够在术中干预，提高疗效，减少并发症，为临床综合治疗提供理论依据。
　　 方法：选取自2000年1月至2008年1月在河北医科大学第三医院行颈椎后路手术的78例多节段脊髓型颈椎病合并后纵韧带骨化患者，其中男性47例，女性29例，年龄42～74岁，平均59.6岁。随访28-49个月，平均随访37个月。根据手术方式分为三组：A组颈椎后路单开门椎管扩大成形术(Expansive open-door laminoplasty)29例，年龄45～74岁，平均61.9岁；B组颈椎后路全椎板切除术(Laminectomy)23例，年龄42～73岁，平均60.6岁；C组颈椎后路全椎板切除侧块螺钉内固定术(Laminectomy and lateral mass screw fixation)26例，年龄45～67岁，平均56.3岁。所有手术由同一组手术医师执行。颈椎外伤、肿瘤、炎症性疾病、脱髓鞘性疾病、肌萎缩性侧索硬化症(夏科氏综合征)、动静脉畸形等不纳入本组研究范围。分别记录78例脊髓型颈椎病患者术前、术后的颈椎曲度、JOA评分及轴性症状、C5神经根麻痹，分析颈椎后路三种手术方式对改善多节段脊髓型颈椎病生理曲度及疗效的远期影响。
　　 结果：①JOA评分改善率：A组、B组、C组患者术后神经功能改善与术前相比，差异均有统计学意义(P＜0.05)。末次随访时，A组和C组患者神经功能改善与B组相比，差异均有统计学意义(P＜0.05)，而A组与C组之间比较无统计学意义(P＞0.05)。末次随访时，神经功能改善率A组86.20％，B组73.91％(69.57％)，C组96.15％，以C组最高。
　　 ②颈椎曲度改善率：在术后恢复颈椎曲度上，C组手术方式与A组、B组相比，差异有统计学意义(P＜0.05)，A、B两组之间比较无统计学意义(P>0.05)。末次随访时，A组、B组、C组之间对维持颈椎正常曲度两两比较，差异均有统计学意义(P＜0.05)，以C组最好，A组次之，B组最差。
　　 ③并发症发生情况：在轴性症状上，A组、B组与C组的VAS评分两两比较，差异有统计学意义(P＜0.05)，以B组最高，A组次之，C组最低。A组7例、C组3例，于术后3～6个月颈肩部疼痛缓解，B组12例患者术后2年复查时颈肩轴性痛仍存在，需维持服用非甾体抗炎药物和物理治疗。
　　 在C5神经根麻痹上，A组2例，B组6例，症状均发生在术后48h内，术后均给予静点神经营养药物、物理治疗、功能锻炼等保守治疗，于术后6个月肌力恢复至Ⅲ～Ⅳ级。C组无C5神经根麻痹发生。
　　 C组患者术后3～6个月，平均4.5个月颈椎植骨完全融合，随访期间无内固定松动、脱出、断裂等并发症发生。
　　 结论：①采用颈椎后路三种手术方式治疗多节段脊髓型颈椎病合并后纵韧带骨化症均能达到良好的疗效。
　　 ②颈椎后路单开门椎管扩大成形术和颈椎后路全椎板切除术术后颈椎弧度部分丢失，轴性症状和C5神经根麻痹发生率较高，以颈椎后路全椎板切除术为甚。
　　 ③颈椎后路全椎板切除、侧块螺钉内固定术可有效改善神经功能，恢复和保持颈椎曲度，降低轴性症状及C5神经根麻痹发生率，是后路减压、固定的一种有效、可靠的方法。