血流动力学稳定的急性肺栓塞患者预后分析

摘要

目的：急性肺栓塞是严重危害人类健康的心血管疾病，其临床表现复杂多样，临床结局也相差甚远。其高发病率、高死亡率、高误诊率日益引起临床医生的关注。血流动力学不稳定的急性肺栓塞患者需要积极溶栓或介入干预，血流动力学稳定患者中低危者只需抗凝治疗。本研究回顾性分析血流动力学稳定肺栓塞患者的临床表现，实验室检查和心脏超声等辅助检查与其临床结局，旨在寻求一种方便、有效的评估其临床预后的方法。
　　方法：回顾性分析血流动力学稳定的急性肺栓塞61例，其中男性患者35例，女性患者26例。纳入标准：参照《肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南》，包括肺动脉增强CT，肺通气灌注扫描和肺动脉造影确诊为肺栓塞的患者。排除标准：(1)血流动力学不稳定：收缩压小于<90mmHg或需血管活性药物维持血压，或存在器官灌注不足的征象(2)已行溶栓治疗(3)病例资料中缺乏脑钠肽(brain natriuretic peptide，BNP)，肌钙蛋白(cardiac troponinⅠ，cTnI)，心脏超声等主要观察指标(4)既往冠心病、肺动脉高压病、慢性心力衰竭、肾功能不全。依据其30天内是否发生复合终点事件(composite outcomes events)分为EVENT组和非EVENT组。复合终点事件包括：(1)全因性死亡(2)心源性休克(3)治疗方案升级如溶栓，介入干预或外科手术(4)应用血管活性药物。比较两组间临床基础疾病，就诊时临床表现，心电图、血气分析、D-2聚体、心脏超声等常规辅助检查和血浆BNP、cTnI水平的差异。应用SPSS19.0统计软件包进行统计学处理，P<0.05差异具有统计学意义。
　　结果：2011年1月1日至2011年12月31日就诊于河北医科大学第二医院的肺栓塞患者170例，其中为血流动力学稳定的急性肺栓塞且临床资料完整者61例，男性患者35例，女性患者26例，年龄24～83岁(61.4±17.3岁)。EVENT组23例，其中死亡患者3例，心源性休克4例，溶栓7例，应用血管活性药物9例。
　　1.两组患者在性别、高血压、糖尿病、吸烟、是否存在深静脉血栓、近期外伤骨折、长期卧床制动无显著性差异(all P>0.05)。两组患者年龄存在显著性差异(65.9±10.5岁 vs58.6±13.6岁，P=0.034)。
　　2.就诊时临床主诉包括呼吸困难、胸痛、咯血、咳嗽等两组间未见显著性差异，两组间入院血压未见显著性差异(P=0.364)。EVENT组晕厥发生率较高，但未见统计学差异。(30.4％ vs7.8％，P=0.050)。
　　3.入院心电图表现主要为胸前导联T波倒置、窦性心动过速、完全或不完全右束支传导阻滞和SⅠQⅢTⅢ，两组间比较未见显著性差异；血气分析pH、PO2、PCO2、血浆D-2聚体水平两组间比较亦未见不同(all P>0.05)。
　　4.61例患者中cTnI升高者22例(36.1％)，其中EVENT组升高14例，非EVENT组升高8例，两组间cTnI升高率存在差异(60.7％vs21.1％，P=0.004)，且EVENT组cTnI的水平较非EVENT组cTnI水平高(3.24ng/ml，0.03-19.8ng/ml vs0.67ng/ml，0.05-6.92ng/ml)。BNP升高者25例(40.9％)，其中EVENT组升高16例，非EVENT组升高9例，两组间BNP升高率不同(69.6％vs23.7％，P=0.001)，且EVENT组血浆BNP水平较非EVENT组血浆BNP水平高(205.3pg/ml，6.8-1349pg/ml vs45.2pg/ml，5.0-1720pg/ml)。存在右室功能障碍(right ventriculardysfunction，RVD)者25例，其中EVENT组15例，非EVENT组10例，两组间RVD发生率差别具有统计学意义(65.2％vs26.3％，P=0.006)。
　　5.单因素回归分析显示，年龄、晕厥、RVD、cTnI升高、BNP升高均为患者发生不良临床事件的高危因素，对高危因素进行多因素的回归分析，表明晕厥、RVD、cTnI升高、BNP升高为患者发生不良临床事件的独立危险因素。
　　结论：
　　1.年龄是血流动力学稳定肺栓塞患者不良预后的高危因素。
　　2.晕厥为血流动力学稳定肺栓塞患者不良预后的一个独立危险因素，应引起临床医生的高度重视。
　　3.血浆BNP升高，血浆cTnI升高，存在RVD的血流动力学稳定肺栓塞患者发生不良临床事件的风险较高，为血流动力学稳定肺栓塞的一个高危亚组。