常规体外受精中完全受精失败和低受精率的相关因素及后续处理结束分析

摘要

常规IVF受精率低甚至受精完全失败的情况不可避免，不仅影响了周期妊娠率，而且也会给不孕患者带来经济身体以及精神上的负担。引起完全受精失败及低受精率的因素包括精子与卵子的质量，体外环境等方面。目前已有很多研究从临床参数，分子生物学，免疫等方面分别分析了导致受精失败的因素。对于IVF完全受精失败或低受精率可以采用改变授精方式如：补救卵胞浆内单精子注射(ICSI)，部分卵胞浆内单精子注射(Half-ICSI)，后续卵胞浆内单精子注射(后续ICSI)及改善促排卵方案等措施来获得更高的受精率。如何预防和降低受精失败的发生已成为改善总体体外受精结局的重要环节。本文收集了发生受精失败及低受精率患者的临床和实验室资料，对各种因素和各种补救及治疗方案效果进行回顾性分析，探讨与受精失败及低受精率相关因素及各种治疗措施的临床价值。
　　第一部分常规体外受精中完全受精失败和低受精率的相关因素分析
　　目的：寻找常规体外受精(IVF)完全受精失败及低受精率的相关临床和实验室因素。
　　方法：回顾性分析河北医科大学第二医院生殖医学科2009年3月至2011年11月常规IVF周期，根据受精率情况分为完全受精失败组(A组)、低受精率组(受精率<30％)(B组)、受精正常组(C组)。行补救卵胞浆内单精子注射(ICSI)及部分卵胞浆内单精子注射(Half-ICSI)周期根据其IVF卵子的受精情况分别归入A组、B组和C组。A组共51个周期，B组共82个周期，C组共1857个周期。①比较三组患者的年龄，不孕年限，基础卵泡刺激素(FSH)、黄体生成素(LH)、雌二醇(E2)水平，原发不孕、继发不孕及病因构成比；②比较三组促排卵方案构成比，促性腺激素(Gn)用药天数、Gn用药支数，人绒毛膜促性腺激素(HCG)注射日(以下简称HCG日)血清LH、E2、孕酮(P)水平及平均每个卵子的E2水平；③比较三组平均获卵数、成熟卵比例、正常受精率、不正常卵子率；④比较三组取卵当日精液处理前后密度、活动率、a级精子比例、前向运动精子(PMS)比例、精子畸形率。
　　结果：1990个IVF周期中，完全受精失败的周期有51个(A组)，占总数的2.56％；低受精率(受精率<30％)的周期有82个(B组)，占总数的4.12％。A组包括补救ICSI周期16个及Half-ICSI周期11个，共27个周期；B组包括补救ICSI周期16个及Half-ICSI周期18个，共34个周期。同期受精正常(受精率≥30％)的周期(C组)有1857个。①A、B、C三组患者的平均年龄分别为31.88±3.81岁、31.00±3.75岁、31.26±4.25岁，A组高于B、C两组，但三组比较差异无统计学意义(F=0.698，P>0.05)；A、B、C三组患者的不孕年限的分别为5.44±2.35年、4.85±2.43年、4.60±2.50年，三组比较差异有统计学意义(F=3.090，P<0.05)，A、B组高于C组，差异均有统计学意义(P<0.05)；A、B、C三组原发不孕的比例分别为64.7％、63.4％、47.8％，差异有统计学意义(x2=12.968，P<0.05)，A组和B组高于c组，差异均有统计学意义(x2=5.705，P<0.05；x2=7.701，P<0.05)；A、B和C组不孕因素中输卵管因素、男性因素及不明原因所占的比例分别为36.4％、28.8％、15.2％，40.0％、30.9％、8.2％和68.7％、11.0％、0.7％，A组和B组上述三种因素比例的差异均无统计学意义(P>0.05)，A、B两组输卵管因素的比例低于C组，差异有统计学意义(x2=30.497，P<0.05；x2=38.942，P<0.05)，A、B两组男性因素高于c组，差异有统计学意义(x2=19.777，P<0.05；x2=39.134，P<0.05)，A、B两组不明原因不孕的比例高于C组，差异均有统计学意义(x2=115.149，P<0.05；x2=53.377，P<0.05)；三组间基础FSH、LH、E2水平，比较差异均无统计学意义(P>0.05)。②A、B、C三组促排卵方案构成比、Gn用药天数、Gn用药支数、HCG日LH、E2、P及平均每个卵子的E2水平差异均无统计学意义(P>0.05)。③A、B、C三组平均获卵数分别为10.7±8.5枚、14.0±7.9枚、12.1±7.5枚，差异具统计学意义(P<0.05)，B组平均获卵数高于C组，差异具统计学意义(P<0.05)；三组获卵数在1～4枚的比例分别为25.5％、9.8％、14.6％，差异有统计学意义(x2=6.422，P<0.05)，A组高于B、C组，差异均具有统计学意义(x2=5.854，P<0.05；x2=4.772，P<0.05)；三组获卵数≥15枚的比例分别为23.5％、37.8％、32.9％，B组和C组高于A组，但差异无统计学意义(P>0.05)；三组成熟卵比例分别为45.9％、61.0％、88.9％，差异有统计学意义(x2=1539.8，P<0.001)，且组间差异均具显著性；三组卵子不正常率分别为15.9％、8.7％、0.4％，三组比较差异有统计学意义(x2=1663.2，P<0.001)，且组间差异均具显著性；B组的正常受精率低于C组(16.8％对69.9％)，差异有统计学意义(x2=877.7，P<0.001)。④A、B、C三组使用梯度密度离心法处理精液的比例分别为41.2％、28.9％、21.6％，差异有统计学意义(x2=11.05，P<0.05)，A组高于B、C组，差异均有统计学意义(P<0.05)；A、B、C三组取卵日精子密度分别为(38.53±15.87)×106/ml、(39.37±17.88)×106/ml、(45.80±18.92)×106/ml，C组高于A、B两组，差异均有统计学意义(P<0.05)；三组取卵日精子活率分别为(39.08±13.54)％、(43.84±13.87)％、(43.84±11.97)％，A组低于B、C两组，差异均有统计学意义(P<0.05)；三组处理前a级精子比例分别为(12.96±5.60)％、(14.70±6.23)％、(16.41±6.49)％，A组低于B、C两组，差异均有统计学意义(P＜0.05)；三组处理前PMS比例分别为(27.18±9.26)％、(30.66±9.05)％、(31.39±9.16)％，A组低于B、C两组，差异均有统计学意义(P<0.05)；三组处理后的精子密度、活率差异无统计学意义(P＜0.05)；三组处理后a级精子比例分别为(46.06±12.53)％、(47.83±9.57)％、50.63％±8.91)％，C组高于A、B两组，差异均有统计学意义(P<0.05)；三组处理后PMS比例分别为(86.25±9.80)％、(87.62±6.68)％、(89.11％±4.78)％，C组高于A、B两组，差异均有统计学意义(P<0.05)；三组畸形精子>85％的比例分别为19.6％、18.3％、10.8％，A、B两组高于C组，差异有统计学意义(x2=4.426，P<0.05；x2=3.894，P<0.05)。
　　结论：常规IVF受精失败及低受精率的原因是多方面的。原发不孕、不孕年限长、不明原因及伴男方少、弱畸型精子症的患者在行IVF-ET助孕时可能存在受精失败及低受精率高风险；卵子数量及成熟度不足(或不正常)、精子各项参数降低与IVF受精失败及低受精率相关。
　　第二部分早期补救及后续卵胞浆内单精子显微注射在常规体外受精受精失败及低受精率周期的应用
　　目的：探讨短时受精联合早期补救卵胞浆内单精子显微注射(R-ICSI)在常规体外受精(IVF)完全受精失败及低受精率周期的临床价值，并分析常规IVF受精失败及低受精率后后续ICSI的临床效果。
　　方法：回顾性分析2011年1月～2011年12月河北医科大学第二医院生殖医学科行助孕治疗病例，其中因短时受精完全失败及低受精率行早期R-ICSI周期(A组)47例，对存在受精失败高危因素并获卵数大于8枚行部分卵胞浆内单精子显微注射(half-ICSI)周期(B组)60例，既往因IVF受精失败或低受精率而再次助孕行后续ICSI周期(C组)31例，并以首次因男方因素用新鲜射出精液行ICSI周期(D组)425例作为对照组。分别比较A、B、D三组和C、D两组的临床及实验室指标，如年龄、不孕年限、促性腺激素(Gn)用量及天数、雌二醇峰值、获卵数、移植胚胎数、正常受精率、三原核受精率、可利用胚胎率、冷冻周期率、胚胎种植率、临床妊娠率及流产率等。
　　结果：A、B、D三组比较，平均年龄、不孕年限、Gn使用量及天数、三原核受精率、冷冻周期率和平均移植胚胎数、流产率无统计学差异。A组与B组比较，雌二醇峰值、平均获卵数、种植率和妊娠率分别为[(2236.1±1181.73)pg/ml对(3211.46±1034.71)pg/ml、(11.60±7.17)枚对(17.73±8.74)枚、17.02％对32.41％和25.00％对46.15％]，差异有统计学意义(P<0.05)。A组与D组比较，正常受精率、冷冻周期率、种植率和妊娠率分别为[72.49％对88.50％、36.36％对53.03％、17.02％对33.03％和25.00％对48.28％]，差异有统计学意义(P<0.05)。B组与D组比较，雌二醇峰值、平均获卵数、正常受精率和可利用胚率分别为[(3211.46±1034.71)pg/ml对(2618.43±1296.13)pg/ml、(17.73±8.74)枚对(12.88±7.72)枚、74.97％对88.50％和32.33％对40.31％]，差异有统计学意义(P<0.05)。C、D两组比较，平均年龄、获卵数、移植胚胎数、冷冻周期率和种植率分别为(31.03±3.84岁对29.04±4.49岁)、(9.35±6.23枚对12.88±7.72枚)、(2.55±0.73个对2.04±0.41个)、(32.26％对53.03％)和(13.92％对33.03％)，差异有统计学意义(P<0.05)。C组不孕年限和流产率虽高于D组(5.57±3.73年对4.46±3.30年和20.00％对13.11％)，而正常受精率和妊娠率低于D组(86.89％对88.50％和32.26％对48.28％)，但差异无统计学意义。
　　结论：短时受精联合早期R-ICSI可及早发现IVF完全受精失败及低受精率并及时补救，可以获得较好的临床结局。对存在受精失败高危因素并获卵数大于8枚可在优先选择短时受精联合早期R-ICSI前提下，结合应用half-ICSI，可提高IVF完全受精失败及低受精率患者的临床结局。常规IVF受精失败及低受精率后后续ICSI可有效克服受精障碍，显著提高受精率，改善临床结局，获得理想的临床治疗效果，但胚胎种植率较低，表明其完全受精失败及低受精率至少部分原因是由于卵子异常而导致胚胎发育潜能的下降。