脉博轮廓分析连续心输出量检测的准确性研究

摘要

目的：传统的心输出量的测定方法Swan-Ganz漂浮导管法曾作为血流动力学测定的金指标，其经过右心系统和肺动脉来测定心脏和肺血管的压力和心输出量等多项指标，从而判断危重病人的血流动力学状态和监测机体组织氧合功能。然而近年来肺动脉漂浮导管因其并发症和远期疗效的不确定，其临床中的应用正在日益减少。脉波指示剂连续心输出量(Pulseindicator Continous Cadiac Output，PiCCO)监测技术其不经过右心，导管放置过程更简便，创伤小，并发症少，受干扰少，能够重复测量等独特优势，并且通过脉搏轮廓分析法能够连续测定心输出量等指标的变化，临床上有力于早期发现病情变化。除能监测心功能指标、血管张力的指标外还可测定相关的容量状态指标等多项参数，为临床指导治疗提供了有力的依据，具有很高的临床应用价值。研究证实在血流动力学稳定的情况下脉搏轮廓分析与经肺热稀释法、肺动脉导管法测得的心输出量具有良好的相关性。然而在血流动力学状态发生变化后，脉搏轮廓连续心输出量的测定是否准确受到质疑。
　　不同的治疗干预措施(液体负荷试验、调整去甲肾上腺素或多巴胺的输注速率、改变机械通气的参数)将影响血管的顺应性和体循环阻力，而血管的顺应性和体循环阻力与脉搏轮廓法心输出量的测定密切相关。因此本研究的目的是评价患者给予治疗干预措施后脉搏轮廓分析法连续心输出量监测的可靠性。
　　方法：在ICU中需要行PICCO血流动力学监测的20个病人，给予治疗干预措施后记录采用脉搏轮廓分析法测定的校准前的PCCO(PulseContour Method for Cardiac Output)的值、经肺热稀释法心输出量CO(Cardiac Output)的值及校准后的PCCO的值。其中这些干预措施包括：静脉液体负荷(300-500ml胶体或者500-1000ml晶体，输注30分钟)、调整去甲肾上腺素(0.2±0.1ug/kg/min)或者多巴胺(4±2ug/kg/min)的输注速率，改变机械通气的参数如呼吸末正压(4±2mmHg)或呼吸支持压力(4±2mmHg)。本研究中对于在治疗干预前1h内校准的病人不再重新校准，对于超过1h的未校准的病人重新校准PCCO，而后记录测量数据。当应用治疗干预措施后，记录校准前PCCO、CO、校准后PCCO等相关指标，然后采用t检验及Bland和Altman所描述的一致性检验的方法进行统计学分析，评价脉搏轮廓法连续心输出量监测的可靠性。
　　结果：在本临床实验研究中，共收集了20个病人的相关信息，采集了134组心输出量值。治疗干预后收集的134组心输出量值(包括液体负荷的58组，调整去甲肾上腺素输注速率18组，调整多巴胺输注速率14组，机械通气参数变化的44组)。
　　1校准前PCCO与校准后PCCO相比
　　1.1补液治疗组校准前PCCO与校准后PCCO相比
　　快速补液治疗后，CO的均值±标准差为6.57±2.30L/min；校准前PCCO的均值±标准差为6.88±2.46L/min；校准后PCCO的均值±标准差为6.57±2.31L/min；校准前PCCO与校准后PCCO相比，P<0.05，差异有统计学意义。
　　1.2机械通气参数治疗组校准前PCCO与校准后PCCO相比
　　调整机械通气参数治疗后，CO的均值±标准差为6.28±1.89L/min；校准前PCCO的均值±标准差为5.98±1.79L/min；校准后PCCO的均值±标准差为6.33±1.97L/min；校准前PCCO与校准后PCCO相比，P<0.05，差异有统计学意义。
　　1.3调整去甲肾上腺素输注速率后校准前PCCO与校准后PCCO相比
　　上调去甲肾上腺素输注速率后，CO的均值±标准差为7.30±1.38L/min；校准前PCCO的均值±标准差为5.49±1.97L/min；校准后PCCO的均值±标准差为6.26±2.52L/min；校准前PCCO与校准后PCCO相比，P<0.05，差异有统计学意义。
　　下调去甲肾上腺素输注速率后，CO的均值±标准差为5.52±1.57L/min；校准前PCCO的均值±标准差为5.40±0.84L/min；校准后PCCO的均值±标准差为6.17±1.35L/min；校准前PCCO与校准后PCCO相比，P<0.05，差异有统计学意义。
　　1.4调整多巴胺输注速率后校准前PCCO与校准后PCCO相比
　　上调多巴胺输注速率后，CO的均值±标准差为6.74±0.95L/min；校准前PCCO的均值±标准差为4.96±1.07L/min；校准后PCCO的均值±标准差为6.89±1.21L/min；校准前PCCO与校准后PCCO相比，P<0.05，差异有统计学意义。
　　下调多巴胺输注速率后，CO的均值±标准差为2.51±0.42L/min；校准前PCCO的均值±标准差为1.85±0.23L/min；校准后PCCO的均值±标准差为2.52±0.44L/min；校准前PCCO与校准后PCCO相比，P<0.05，差异有统计学意义(Fig.3，table2)。
　　2校正前PCCO和CO两种测量方法的一致性分析
　　对治疗干预后134组数据进行一致性分析，CO值的范围2.0-12.1L/min(均值6.26L/min)，校准前PCCO值的范围1.5-13.2L/min(均值6.05L/min)，两种测量方法的偏倚0.21L/min，一致性界限为-2.35～2.75L/min。两种方法可以互换的一致性范围为(±1.25L/min)。校准前PCCO与CO的差值对其均值的散点图(Fig.4)。
　　3校正后PCCO和CO两种测量方法的一致性分析
　　对治疗干预后134组数据进行一致性分析，CO值的范围2.0-12.1L/min(均值6.26L/min)，校准后PCCO值的范围2-11.7L/min(均值6.27L/min)，两种测量方法的偏倚-0.01L/min，一致性界限为-0.39～0.36L/min。两种方法可以互换的一致性范围为(±1.25L/min)。校准前PCCO与CO的差值对其均值的散点图(Fig.5)。另外测得校准后PCCO测量的相对误差为16％。
　　结论：
　　1本临床实验研究显示脉搏轮廓分析法心输出量监测在给予治疗干预后(液体复苏、调整机械参数、调整去甲肾上腺素或者多巴胺的输注速率)需要重新校准。
　　2本临床实验研究显示治疗干预后脉搏轮廓分析法测定的心输出量经过校准后与热稀释法心输出量测定值具有较好的一致性，临床可以接受。