经鼻间歇正压通气治疗新生儿呼吸窘迫综合征的临床研究

摘要

目的：新生儿呼吸窘迫综合征(neonatal respiratory distress syndrome，NRDS)指新生儿出生后由于缺乏肺表面活性物质(pulmonary surfactant，PS)引起肺泡萎陷而发生进行性加重的呼吸困难、发绀、呻吟等急性呼吸窘迫症状和呼吸衰竭。多见于早产儿、低出生体重儿或择期剖腹产儿。肺表面活性物质具有降低肺泡表面张力、保持呼气时肺泡张开的作用，缺乏时肺泡表面张力增加，吸气时必须增加压力才能保证足够通气量，因而造成呼吸困难等临床表现。肺泡萎陷、通气量降低、通气与灌注血流比失调，从而造成低氧血症和二氧化碳蓄积，肺组织缺氧、毛细血管通透性增高、纤维蛋白沉着于肺泡表面形成透明膜，严重妨碍气体交换。
　　目前临床上冶疗NRDS的关键措施是：一方面应用肺表而活性物质替代治疗，另一方面尽早采用机械通气解决肺泡萎陷及缺氧。气管插管机械通气治疗NRDS应用广泛，它能快速改营缺氧、解决肺泡萎陷问题，《欧洲早产儿呼吸窘迫综合征防治共识指南(2010年版)》中指出对治疗合并呼吸衰竭的重症NRDS患儿首选气管插管机械通气，目前较为推崇的通气模式是容量控制、小潮气量通气的肺保护策略。尽管机械通气在不断改进，但对患儿造成的负面损伤仍足重要问题，有创通气容易造成喉头水肿、气漏以及呼吸机相关肺炎等，甚至部分患儿出现呼吸机依赖，且医疗费用昂贵。近年来无创辅助通气在治疗NRDS的疗效上也越来越受到关注。国内外有研究报道无刨辅助通气不仅町以起到扩张肺泡的作用，还在一定程度上降低了机械通气相关并发症的发生率及死亡率。
　　近年来国内外应用经鼻持续正压通气((Nasal Continuous PositiveAirway Pressure NCPAP)治疗新生儿呼吸窘迫综合征 NRDS有较多的报道，尤其是在降低气管插管有创通气造成的肺损伤、感染和支气管肺发育不良方面有较好的疗效，但是NCPAP造成的腹胀、CO2潴留、开奶时间延迟以及较高的重新插管应用有创通气是大家关注的热点。经鼻间歇正压通气(Nasal Intermittent Positive Pressure Ventilation NIPPV)则在NCPAP的基础上增加了一定频率的间歇正压，并增加潮气量和分钟通气量，提高平均气道压，提高肺容量和支持肺泡扩张，增加气体交换，较NCPAP具有更强的呼吸支持作用。
　　本研究通过对NRDS患儿应用NIPPV或NCPAP治疗后，观察血气分析及吸氧浓度变化情况，肺部氧合功能改善情况、机械通气时间、氧疗时间，胸片变化情况、再次插管上机比率及各种并发症发生情况、预后等的探讨，比较NIPPV与NCPAP治疗NRDS的临床疗效，从而为今后NIPPV的技术安全性、临床治疗效果及应用前景提供更多依据。
　　方法：
　　1.研究对象：选用河北儿童医院新生儿科重症监护病房2010年1月至2011年11月收治的诊断新生儿呼吸窘迫综合症的新生儿，胎龄在29-35w，体重0.90-2.25kg，共66名。新生儿呼吸窘迫综合征符合金汉珍主编的《实用新生儿学》2004年第3版的诊断标准。将入选的新生儿呼吸窘迫综合症患儿按随机数字法分为NIPPV组和NCPAP组。NIPPV组32名，包括男18例，女14例；其中剖宫产15例，阴道分娩17例，双眙儿6例。胎龄(Gestation age，GA)31.77±2.35周，出生体重(Birthweight，B W)1.43±0.30(kg)。NCPAP组34名，包括男21例，女13例；其中剖宫产18例，自然分娩16例，双胎儿8例。胎龄32.43±2.02周，出生体重1.38±0.29(kg)。
　　两组患儿入选前家属签署知情同意书，治疗方案及知情同意书均经河北省儿童医院伦理委员会通过。
　　2.研究方法：入选患儿入院后立即给予NIPPV或NCPAP治疗，应用呼吸机开始时间记为0时。患儿均于生后12小时内给予国产声肺表面活性物质70mg/kg(北京双鹤制药生产)，经气管插管一次性快速注入，用药后立即拔气管插管继续无创辅助通气。分别于用药后6小时、12小时复查胸片。NIPPV组采用 VIP BIRD婴儿呼吸机，选择大小适宜的Hudson prongs鼻塞。NCPAP组采用英国EME公司生产的INFANT FLOWSYSTEM呼吸机。两组患儿均根据临床和血气分析结果及时进行呼吸机参数的调节，维持PaO250-80mmHg，PaCO240-55mmHg，PH7.25-7.40，TcSPO2维持在88％-93％之间。
　　3.治疗效果：
　　撤机际准：(1)NIPPV组撤机指征：经NIPPV治疗后呼吸机参数降低至PIP10cm H2O，PEEP3 cm H2O，RR10次/分，FiO2<25％；患儿胸片及临床表现好转，TcSPO2(88％-93％)及血气分析(PH7.25-7.15；PaO2≥50mmHg；PaCO237.5-45mmHg)正常。(2)NCPAP组撤机指征：经NCPAP治疗后呼吸机参数降低至CPAP压力3cm H2O，FiO2<25％；患儿胸片及临床表现好转，TcSPO2(88％-93％)及血气分析(PH7.25-7.35；PaO2≥50mmHg；PaCO237.5-45mmHg)正常。
　　气管插管机械通气指征：(1)患儿呼吸困难无改善或加重，或胸部X线检查病变无好转；(2)FiO2>60％才能维持TcSPO2在88％以上；(3)出现Ⅱ型呼吸衰竭；(4)出现病情加重的其他情形，如肺出血、张力性气胸等。有以上情况者给予气管插管有创通气。
　　4.观察指标：
　　入院后开始接受治疗时刻为0时，治疗后12小时、24小时和72小时均白桡动脉采血做血气分析，了解PaO2、PaCO2变化情况；动态观察经皮血氧饱和及吸氧浓度变化情况。记录各个时间点患儿血气分析结果、经皮血氧饱和度监测值及吸入氧浓度等，并计算氧合指数(PaO2/FiO2)及动脉-肺泡氧分压比值(a/APO2)。病程中记录两组患儿胸片改变情况、氧疗时间、呼吸机使用时间、开奶时间、再次插管上机发生情况及临床转归、并发症发生情况。
　　5.统计学分析：
　　对所有数据进行整理、汇总并应用 SPSS13.0统计软件进行统汁学处理，计量资料采用均数±标准差(x±s)表示；计数资料组间比较及两组率的比较采用卡方检验。两组患儿各时间点各指标的变化采用单因素方差分析(ANOVA)，组内两两比较采用SNK-q检验，两组之间对应时间点变化采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　结果：
　　1.入选患儿的一般情况比较：
　　两组患儿出生体重、胎龄、转运入院时间、生后应用肺表面活性物质时间、男女性别比、分娩方式、双胎儿、患儿体重的分布情况以及Ⅱ度、Ⅲ度NRDS分布情况的差别均无统计学意义(P>0.05)。
　　2.两组患儿血气分析PaO2、PaCO2比较治疗开始时(0时)两组血气PaO2、PaCO2差异无统计学意义(P>0.05)。治疗12h、24h、72h后两组PaO2、PaCO2均有改善(P<0.05)，组内各时间点比较差异有统汁学意义(P<0.05)。两组间相比较NIPPV组改善情况优于NCPAP组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。
　　3.两组患儿P/F、a/APO2比较两组患儿0时P/F、a/APO2差异无统计学意义(P>0.05)。治疗12h、24h、72h后P/F、a/APO2均有改善，组内各时间点比较差异有统计学意义(P<0.05)。两组相比NIPPV组较NCPAP组改善更明显，差异有统计学意义(P<0.05)。
　　4.两组呼吸机使用时间、氧疗时间比较：
　　NIPPV组氧疗时间及上机时间均明显短于NCPAP组，差异有统计学意义(P<0.05)。应用PS后6小时复查胸片，两组差异无统计学意义(P>0.05)，12小士后再次复查胸片，NIPPV组较NCPAP组好转，两组差异有统计学意义(P<0.05)。
　　5.并发症及转归的比较：
　　两组患儿CO2潴留、腹胀发生比率差异有统计学意义(P<0.05)，且NIPPV组开奶时间较NCPAP组提前。NIPPV组经鼻通气治疗失败后改为插管行呼吸机通气比率明显低于NCPAP组，差异有统计学意义(P<0.05)。而两组死亡和放弃后死亡比率及气漏、鼻损伤、颅内出血的比率差异无统计学意义(P>0.05)。
　　结论：
　　1.两组无刨通气模式对治疗不伴有Ⅱ型呼衰的NRDS都有较好的治疗效果，能显著促进氧合，改善肺部氧合功能。
　　2.NIPPV在治疗NRDS上较NCPAP更具优势，能在短时间内明显改善肺部氧合功能，提高氧饱和度，降低吸氧浓度，避免了二氧化碳潴留，使患儿临床症状得以缓解。
　　3.NRDS患儿应用NIPPV治疗较应用NCPAP相比，缩短无创辅助通气时间及氧疗时间，提高患儿生存质量。
　　4.NIPPV组患儿CO2潴留、腹胀的发生率明显低于NCPAP组，且患儿开奶时间提前，颅内出血、气漏、鼻损伤、死亡和放弃后死亡的发生率两组间无差异。NCPAP组中治疗失败后需气管插管上呼吸机比率明显高于NIPPV组。