联合应用多普勒超声、血清HE4水平术前评估女性盆腔包块良恶性的研究

摘要

目的：卵巢癌约占妇女一生中所有肿瘤的4％，尽管发病率很低，但由于其不易早期诊断，患者就诊时往往是进展期，卵巢癌死亡率居于肿瘤中第五位，五年存活率＜40％。为了使患者及早接受规范手术治疗和/或放、化疗，本研究旨在联合使用盆腔/卵巢包块的超声多普勒特征及血清HE4水平开发一个评分系统，以期术前预判包块的良恶性。
　　方法：本研究中总纳入106名因盆腔肿块伴随疼痛症状或者怀疑恶性肿瘤入院准备择期手术的患者。
　　1术前一周以内使用标准经阴道彩色多普勒超声，记录每位患者的(1)年龄，(2)是否绝经，(3)整个肿瘤的最大直径(4)肿瘤结构划分为囊实性(＞30％肿瘤组织为实性)和实囊性(＜30％肿瘤组织为实性)，(5)是否存在小腔室(表示为单腔或多腔)，(6)存在乳突状突起突出于内侧囊壁(乳突结构定义为超声产生回声的区域，从内侧囊壁或囊内部的隔膜)，存在乳突状结构(依照Sassone's计分系统)计分如下：0=没有乳突状结构或者＜3mm和1=乳突＞3mm，(7)隔膜厚度，计分0=没有隔膜或者隔膜＜3 mm和1=隔膜＞3 mm，(8)肿瘤内收缩期血流速度峰值(PSV)。(9)彩色多普勒超声血流阻力指数(RI)该指数的公式为RI=(A-B)/A，A表示收缩期最高峰值血流速度，B表示舒张末期最低血流速度，RI直接反映血流的阻力。
　　2酶联免疫吸附(ELISA)双抗体夹心法检测血清中HE4的浓度。
　　3统计学分析：统计学处理包括回归分析和受试者曲线(ROC)分析均使用SPSS for windows软件包(version11.1)，统计学分析分两步完成，第一步为单变量分析，超声形态学指标和不同变量预测患者患恶性肿瘤的相对危险度，通过比值比表示。使用单变量分析并计算每个因素的区分良、恶性肿瘤的敏感性、特异性。两组之间计量资料使用Mann-Whitney U检验或Student's t检验。计数资料使用Yate’s矫正x2检验或者Fisher's精确检验，连续型变量(HE4，RI，和PSV)作受试者工作曲线ROC曲线。
　　第二步，我们进行多变量分析，使用逐步回归模型研究不同的变量对良恶性的影响。首先，我们将所有的变量转化为二分类，然后将他们带入模型，以标准的选择模型水平0.01逆向排除变量入选最后的模型(Table4)。逐步回归结果导致进一步的变量剔除，这些变量进入最后的模型里。在这点上，最后剔除步骤选择依赖于变量对结果的影响。依据这些变量的作用建立恶性风险评分。恶性肿瘤的可能性用以下公式计算：恶性风险评分=隔膜+RI+PSV+HE4。基于这个计分，任何一个患者可以用一个挑选的界值点判断良恶性肿瘤的可能性，并计算敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值。
　　结果：
　　1、共106例患者入选本研究，年龄范围从15到83岁。51(48.1％)例患者病理结果为良性，55(51.8％)例患者病理结果为恶性肿瘤。良性肿瘤组平均年龄为49±17岁，恶性肿瘤组平均年龄为56±18岁，两组比较有统计学差异(P=0.049)，肿瘤的直径在恶性肿瘤组明显大于良性组(16.91±7.51cmVS10.91±3.78cm，P=0.003)，在恶性肿瘤组存在隔膜和腹水明显多(P＜0.001)，相反在恶性组和良性组乳突和有小室无明显差异(P=0.705)，所有恶性肿瘤均检测到肿瘤内血流，而仅在44例(86.2％)的良性肿瘤患者中检测到血流。恶性肿瘤组的PSV值明显高于良性组(P＜0.001)、而RI明显低于良性组(P＜0.001)。
　　2、四个指标入选恶性可能性评分，血清HE4水平(1=HE4>150pmol/L；0=HE4＜150pmol/L)，超声检查肿瘤存在隔膜(1=隔膜≥3 mm，0=没有隔膜或隔膜≤3 mm)，多普勒血流图像结果RI(1=RI≤0.5 and0=RI≥0.5)，PSV(1=PSV≥40 c m/s；0=PSV≤40 cm/s)。
　　3、恶性风险评分=隔膜+RI+PSV+HE4，使用恶性计分界值点为2，敏感性为92％，特异性为85％，阳性预测值为87.5％，阴性预测值为90.6％，受试者工作曲线下面积为0.950(CI0.923-0.978)，该评分系统用于术前区分附件包块良恶性方面，其统计学意义优于单独使用RI，PSV，或者血清HE4水平的最佳判定值(P＜0.05)。
　　结论：
　　1、术前利用TVS鉴别附件包块的良恶性时，超声形态学指标中包块直径，是否存在乳突状突起，以及肿瘤囊实性等均无明显价值。隔膜的存在入选logistic回归模型，有可能成为判断良恶性的有用指标。彩色多普勒超声改善了二维超声的图像效果且可以提高诊断准确性。PSV和RI均显示良好的诊断准确性。
　　2、HE4作为独立变量或者与TVS形态学及多普勒指标联合在恶性卵巢肿瘤可能性评分中对于鉴别附件包块的良恶性均是非常有希望的指标。
　　3、恶性风险评分是一个简便、有效的术前鉴别附件良恶性的方法，最佳界值点为2。其在预测附件包块的良恶性方面优于其他几个指标单独应用。