异丙酚—瑞芬太尼靶控输注静脉麻醉诱导前静注右美托嘧啶在开胸手术患者的临床药效学研究

摘要

背景：胸科手术风险较大，围术期麻醉操作、手术刺激以及术后伤口疼痛、吸痰、拔管等因素易导致血流动力学波动，严重者危及患者生命，故围术期保证血流动力学的稳定至关重要。异丙酚-瑞芬太尼靶控输注静脉麻醉因快通道药物起效快、恢复快、无蓄积等优点近年广泛用于开胸手术麻醉。但快通道药物停药后镇痛作用快速消失，患者易出现痛觉超敏，导致血压升高、心率增快、躁动，对患者恢复极为不利。以往常采用追加镇痛、镇静、或血管活性药物进行干预，有一定效果，但不甚理想，易发生镇静过深不易唤醒、呼吸抑制、恶心呕吐等情况。故研究如何改善异丙酚-瑞芬太尼靶控输注静脉麻醉，使其成为开胸手术更安全更理想的麻醉方式具有现实的临床意义。国产盐酸右美托咪啶(dexmedetomidine，DEX)是新一代高选择性α2肾上腺素受体激动剂，具有明显的镇静、镇痛、抗焦虑、抑制应激反应、稳定血流动力学、减少麻醉药和阿片类药物的用量、以及预防谵妄、躁动，并且对呼吸系统的抑制作用轻微等特点，其独特的药理学特性，特别适合开胸手术行异丙酚-瑞芬太尼靶控输注(TCI)静脉麻醉时辅助应用。国外已有其在全麻病人的药效学报道，国内仅见对DEX单次静注在健康成人的药效学报道，而对其在全麻病人尤其是食管癌手术患者行异丙酚-瑞芬太尼TCI静脉麻醉辅助应用时的药效学尚未见报道。异丙酚-瑞芬太尼TCI静脉麻醉，具有个体化、可控性强、更加准确等优点。以往的研究证实了异丙酚、瑞芬太尼TCI的准确性和精密度，并证明适合国人应用。脑电双频指数(BIS)目前被认为是最能反映大脑皮质功能状况的指标，在监测镇静水平和恢复期的意识方面，优于其他脑电参数。BIS和异丙酚具有良好的相关性，而瑞芬太尼在不超过16ng/ml的血浆靶浓度范围内与BIS不相关。血压和心率能间接反映机体的应激反应情况。DEX在健康志愿者的药动学和药效学研究显示，DEX适于麻醉前单次静注，且推荐剂量为1ug/kg，输注时间不低于10min，从各临床指标恢复至基础值的情况看，为安全起见，应选择4小时左右的手术为宜，采用HPLC-MS/MS方法测定盐酸右美托咪啶的血药浓度，为手术时间选择提供依据。故本研究在BIS监测下，旨在探讨DEX在异丙酚-瑞芬太尼TCI静脉麻醉诱导前输注对开胸术患者的镇静、镇痛、稳定血流动力学、减少镇静药和阿片类药物用量等药效学影响。
　　目的：在BIS监测下，通过比较异丙酚、瑞芬太尼靶浓度的差异、两者用量的差别以及血流动力学指标的变化，研究DEX在异丙酚-瑞芬太尼TCI静脉麻醉诱导前输注对开胸术患者的镇静、镇痛、稳定血流动力学、减少镇静药和阿片类药物用量以及有利尿作用等药效学影响。
　　方法：择期行开胸术贲门癌、食管下段癌患者40例，年龄40～60岁，体重在55～75kg之间，ASA分级Ⅰ-Ⅱ级。心、肺、肝、肾功能未见异常，无中枢神经系统疾病及精神疾病，无药物滥用史、药物过敏史或使用禁忌症。随机将受试者分成两组，试验组(盐酸右美托咪啶组：D组)、对照组(等剂量生理盐水组：C组)，每组20人，男女各半。患者入室后连接监测，建立液体通路，局麻下行桡动脉、颈内静脉穿刺置管，建立有创监测。待患者情绪稳定10min，BIS稳定无干扰后，面罩去氮吸氧(3～5L/min)3～5min，将患者基本情况及预设靶浓度值等输入靶控输注泵微型计算机里。两组用药前均给予阿托品0.5mg静注。麻醉诱导前D组指定TCI-Ⅱ微量泵(北京思路高有限公司)泵注盐酸右美托咪啶1 ug/kg(10 min内泵入)，C组泵注等剂量的生理盐水，泵注结束后立即行异丙酚-瑞芬太尼靶控输注静脉麻醉诱导，瑞芬太尼TCI系统采用TCI-Ⅰ型注射泵(北京思路高有限公司)，异丙酚TCI采用‘diprifusor’TCI系统。异丙酚诱导血浆靶浓度3ug/ml，瑞芬太尼6ng/ml，同时开启两TCI泵，待病人意识消失，呼之不应时静注顺阿曲库铵0.2mg/kg，3min后行气管插管，插管后行机械通气，调整呼吸参数维持呼吸末二氧化碳分压35～40mmHg(1kPa=7.5mmHg)。术中麻醉维持仍采用异丙酚-瑞芬太尼靶控输注方式，据BIS调整异丙酚、瑞芬太尼血浆靶浓度，维持BIS在45～50，间断静注顺阿曲库铵维持肌松。缝合皮肤完毕后停止输注异丙酚，瑞芬太尼。全程监测BIS、BP、HR、SPO2。术中出现下列明显循环变化，通过补液、调整麻醉深度、排除手术因素干扰不能解决时进行干预，可重复干预。术中心率低于50次/min，静注阿托品0.3mg/次；心率高于100次/min，静注艾司洛尔30 mg/次；血压低于基础值的20％，静注麻黄碱6mg；血压若高于基础值的20％，静注乌拉地尔12.5mg/次。术后随访患者有无术中知晓、恶心呕吐等情况，并记录不良事件。记录各时间点的SBP、DBP、HR、SPO2、BIS；记录各时间点的异丙酚、瑞芬太尼血浆靶浓度；记录异丙酚、瑞芬太尼的诱导量及总用量；记录麻醉时间、手术时间、苏醒时间、液体量、尿量；记录拔管后的VAS评分(若评分＞7分，追加地佐辛5 mg)；记录麻黄素、阿托品的使用情况及术后病人出现的不良反应。
　　结果：
　　1.患者的一般资料两组患者年龄、身高、体重、麻醉时间、手术时间、液体量、血氧饱和度组间比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。
　　2.BIS值的变化与T0比较，D组BIS值在T1-T14时降低(P＜0.05)，C组BIS值在T2-T14时降低(P＜0.05)。
　　两组BIS值在T0、T2-T14、T15-T16时比较差异无统计学意义(P>0.05)，D组在TI时与C组比较，BIS值降低(P＜0.05)。
　　3.对循环的影响与T0比较，D组其他各时间点SBP、DBP、HR比较差异无统计学意义(P＞0.05)；C组SBP、DBP、HR在T5-T6时降低(P＜0.05)，在T15-T16时升高(P＜0.05)。
　　两组SBP、DBP、HR在T0时比较差异无统计学意义(P＞0.05)，C组在T5-T6时与D组比较，SBP、DBP、HR明显降低(P＜0.05)、而在T15-T16时C组与D组比较SBP、DBP、HR明显升高(P＜0.05)；其它时间点两组比较SBP、DBP、HR差异无统计学意义。
　　4.对异丙酚、瑞芬太尼靶浓度、用量、苏醒时间以及VAS评分的影响与T1比较，D组异丙酚、瑞芬太尼血浆靶浓度在T2-T12时降低(P＜0.05)；C组异丙酚、瑞芬太尼血浆靶浓度在T3-T7时降低(P＜0.05)。
　　两组异丙酚、瑞芬太尼血浆靶浓度在T1、T13-T14时比较差异无统计学意义(P＞0.05)；D组在T2-T12时与C组比较，异丙酚、瑞芬太尼血浆靶浓度降低(P＜0.05)。
　　D组异丙酚的诱导量、总用量明显少于C组(P＜0.05)；D组瑞芬太尼的诱导量、总用量明显少于C组(P＜0.05)；苏醒时间D组与C组比较明显缩短，差异有统计学意义(P＜0.05)。
　　两组拔管后VAS比较差异有统计学意义，D组明显低于C组(P＜0.05)。
　　5.对尿量的影响两组患者尿量比较差异有统计学意义，D组较C组明显增多(P＜0.05)。
　　结论：在开胸术患者行异丙酚-瑞芬太尼靶控输注静脉麻醉诱导前静注1ug/kg盐酸右美托咪啶，具有明显的镇静、镇痛、稳定血流动力学、明显减少异丙酚和瑞芬太尼用量以及利尿的作用。