肩关节镜手术中沙滩椅体位及诱导性低血压与脑血氧饱和度关系的研究

摘要

目的:
　　 肩关节镜1958年开始应用于临床，随着学者们研究的深入和手术技术的进步，肩关节镜逐渐成为治疗肩关节疾病的主要手段之一。肩关节镜下手术可以通过直视观察来了解肩关节的内部情况，同时处理肩关节内的一些病变，有助于进一步明确诊断，以及指导手术方式的选择，伎手术更加精确，避免了盲目切开探查造成的损伤。在肩关节镜下进行手术，不仅可以保持肩关节原有的解剖生理结构，而且具有创伤小、恢复快、疗效好等特点。肩关节镜技术已经成为许多肩关节疾病如肩关节盂唇撕裂、肩关节撞击、肩袖疾病、肩关节不稳以及肩关节骨关节炎等的最佳诊疗方法。但是为了手术的顺利进行，肩关节镜手术通常需要患者摆放特殊体位，同时由于肩关节手术无法使用止血带，术中为了避免关节内出血影响手术视野，麻醉师通常会诱导患者低血压协助医生手术，手术体位及术中血压等相关因素是否会对患者大脑血氧饱和度造成影响，一直是学者们争论的话题。
　　 随着对肩关节镜研究的深入、手术技术的进展及手术数量的增多，沙滩椅位现在越来越多的应用于临床，然而在术中手术体位及诱导性低血压对病人的大脑血氧饱和度的影响尚缺少研究。本研究患者术中采用沙滩椅位，使用近红外分光光谱技术探讨肩关节镜术中沙滩椅位与诱导性低血压对大脑血氧饱和度的影响。
　　 方法:
　　 1、选取对象2010年11月-2013年3月，筛选出35例(男16例，女19例;年龄20-80岁，平均(49.0±13.5)岁;发病部位:左肩10例，右肩25例）需要行肩关节镜诊治的患者进行前瞻性研究。
　　 2、筛除标准1）有严重的肺部疾病、贫血、心脏病、缺血性脑病、较为严重的肾脏疾病、重度肝脏疾病，重度高血压、未控制的糖尿病等手术禁忌症;2）较为严重的神经系统疾病的患者;3）所有参加实验的患者在术前与术后1天均采用简易精神状态评估法(MMSE)进行评估，排除术前MMSE评分低于23分的患者。
　　 3、手术方法患者取沙滩椅位，全身麻醉，加压注水下行关节镜手术，手术均由同一资深术者完成。麻醉诱导后，机械通气控制保持二氧化碳分压35-40mmHg，麻醉药物使用异丙酚和瑞芬太尼，维持平均动脉压在60-65mmHg，以桡动脉压反映脑灌注压，持续监测桡动脉压;以近红外光谱仪传感器(INVOS5100;Somanetics，Troy，MI，USA)放在额头眉弓以上2cm的水平位置，使用近红外光谱仪测量脑血氧饱和度。
　　 4、测定时间
　　 4.1、在以下时间点记录平均动脉压和血氧分压:麻醉诱导前(T0)，麻醉诱导5min后（T1—基线），患者置于沙滩椅位5min后(T2)，诱导低血压5min后(T3)，诱导低血压一小时后(T4)，手术结束病人恢复仰卧位5min后(T5)。大脑血氧饱和度降低至80％以下并持续15秒以上定义为大脑血氧饱和度过低。
　　 4.2、术后1天采用简易精神状态评估法(MMSE)对病人精神状态进行评估，与术前数据进行分析。
　　 结果:
　　 1、参加研究的35例患者，1名因为病情需要而由关节镜手术改为切开手术，从本实验活动中退出。34位参加实验的患者的结果:患者手术中连续血气分析显示，未发现有酸中毒、缺氧、高碳酸血症和低碳酸血症的表现。
　　 2、各个监测时间点血气分析提示氧分压和二氧化碳分压没有显著改变。虽然在T5时的乳酸值比T2时的乳酸值有所增高（P＜0.05），但是T5时的乳酸含量对于基线水平T1并没有显著的增高。数据显示术后的血红蛋白含量比术前下降。
　　 3、平均动脉压随着手术时间的延长显著降低，T2、T3、T4时的平均动脉压比T0、T1时要下降（P＜0.05)。另外T3、T4时的平均动脉压比T2时显著下降。大脑的血氧饱和度也出现了下降，T1与T2时的血氧饱和的度值比较下降3％，T3与T4时的血氧饱和的度(67.6％±4.8％，68.2％±4.8％)没有明显变化，且T3与T4时的血氧饱和的度低于T1、T2时的血氧饱和度(P＜0.05)。大脑血氧饱和度的变化情况和平均动脉压变化情况基本相似。
　　 4、手术中有2例病人出现大脑血氧饱和度过低现象。第一例是一位64岁的女性患者，该患者并没有其它的基础病。诱导低血压后该患者的平均动脉压降到60mmHg以下。出现上述情况后立刻减少瑞芬太尼用量，平均动脉压上升到60mmHg以上后，血氧饱和度也随之恢复到正常值。第二个病例是一位有高血压病史的53岁男性患者。患者沙滩椅位后立刻出现大脑血氧饱和度降低现象，症状出现以后，立刻减少瑞芬太尼灌注量，并静脉滴入肾上腺素，随即病人血氧饱和度上升到80％以上。通过简易精神状态评估法(MMSE)评估病人的认知能力显示所有病人手术前后并没有很大差别。
　　 结论:
　　 1、术中血气分析结果显示:在肩关节镜手术当中，沙滩椅位及诱导性低血压对氧分压、二氧化碳分压、乳酸及血红蛋白含量没有明显影响。
　　 2、平均动脉压及大脑血氧饱和度监测结果显示:肩关节镜手术当中沙滩椅位及诱导性低血压会降低平均动脉压及大脑的血氧饱和度，且大脑的血氧饱和度的变化趋势和平均动脉压的变化趋势一样。
　　 3、2例特殊病例显示平均动脉压下降到60mmHg以下后会出现大脑血氧饱和度过低现象，术中应避免平均动脉压下降到60mmHg以下。
　　 4、在肩关节镜手术中患者沙滩椅位时诱导性低血压会降低大脑的血氧饱和度。所以肩关节镜术中诱导低血压后要密切监测患者大脑血氧饱和度。

目录

声明

摘要

前言

材料与方法

1 研究对象

2 手术方法

3 统计方法

结果

1 血气分析结果

2 平均动脉压监测结果

3 血氧饱和度监测结果

4 意外病例

5 通过简易精神状态评估法(MMSE)评估病人的认知能力发现所有病人手术前后并没有明显差异

附表

讨论

1 “沙滩椅体位”的临床应用

2 “沙滩椅体位”的术中护理

3 “沙滩椅体位”安置方法

4 术中对患者的监护方法

结论

参考文献

综述

致谢

个人简历