经前臂桡/尺动脉介入术后前臂动脉结构和功能研究

摘要

经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）是近20年来冠心病治疗中研究最为活跃、发展进步最快的领域。经股动脉入路产生的出血并发症使介入医生意识到需要探索新的入路提高冠脉介入治疗的整体效果。1989年 Campeau首次经桡动脉行冠状动脉造影，为经桡动脉入径行冠状动脉介入治疗奠定了基础。Kiemeneij于1992年和1993年相继报告了首例经桡动脉途径开展PTCA及支架置入术，从此揭开了经桡动脉介入术（transradial intervention，TRI）行冠脉治疗的序幕。近年来，我国冠心病介入治疗的进步与发展始终围绕着“以最小的创伤为代价，得到最大的治疗获益”这一微创化价值理念，桡动脉微创化治疗不仅为入径优势,而是整体生理-病理-心理治疗优势，尤其对于尚需要连续坚持有效强化抗凝抗栓的急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）复杂危重患者的治疗更具有优势，已成为许多心脏中心冠脉介入治疗的首选入径。2015年数据统计，我国冠脉介入治疗术中 TRI的使用率已达89.4％。最近公布的RIVAL、RIFLE、REAL、STEMI-RADIAL研究证实了TRI能减少急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment Elevation Myocardial Infarction，STEMI）患者PPCI（Primary Percutaneous Coronary Intervention， PPCI）的局部出血与死亡发生率，桡动脉入径的优势凸显，不仅术后舒适度提高，最重要的是在ACS患者中持续抗凝抗栓不增加出血并发症和心脏不良事件发生率，明显提高了手术的安全性，进一步奠定了 TRI在冠状动脉介入治疗的地位。
　　虽然经前臂桡/尺动脉具有上述诸多优势，但由于前臂动脉血管较股动脉细小，前臂动脉鞘管置入后可能引起内皮功能广泛损伤和血管闭塞，发生在 TRI术后的桡动脉闭塞率约5-30.5%，尺动脉闭塞率0.8-10.4%。尽管掌弓循环存在双重供血，一般很少出现手部缺血症状和功能受损，但是当术后再次冠脉血运重建时会影响前臂动脉入径的选择。随着前臂动脉入径应用的日益广泛，前臂动脉术后血管损伤和闭塞的发生逐渐引起介入医生的关注，因此，避免或减少前臂动脉内皮损伤和闭塞的发生具有现实的临床意义。
　　至目前为止，文献报道的桡动脉闭塞的危险因素可能与术者经验、血管直径大小、穿刺点距桡骨茎突距离、置管和压迫时间、重复手术、导管交换数量、肝素剂量等相关。我中心前期研究发现：TRI术后桡动脉闭塞段几乎全部位于桡动脉近端和靠近肱动脉分叉处，并不同于以往研究显示闭塞点位置局限在桡动脉远端穿刺处，但该问题并没有引起大多数介入医生重视。桡动脉损伤和闭塞位置的认知不同可能会导致介入医生对桡动脉鞘管材料、型号、导管选择和穿刺位点有所不同，对经桡动脉介入治疗具有深远意义。因此，本研究通过对前臂动脉功能学检查和光学相干断层成像（Optical coherence tomography，OCT）观察桡动脉内部血管结构变化探讨介入术后前臂动脉易损伤的部位和闭塞的原因，指导临床釆取有效的预防措施,减轻介入操作对前臂动脉结构和功能的损伤。
　　本研究分为四个部分：第一部分通过分析桡动脉慢性闭塞的危险因素探索桡动脉闭塞常常发生在近端的原因。第二部分通过超声观察硝苯地平对桡动脉管腔张力和顺应性的影响。第三部分评价术前应用硝苯地平对桡动脉血流介导的内皮依赖性血管舒张功能（Fow-mediated vasodilation， FMD）的影响。第四部分通过OCT分析桡动脉损伤后血管内部结构特点。
　　第一部分经桡动脉行冠状动脉介入术后桡动脉慢性闭塞危险因素分析
　　目的：本研究主要通过分析桡动脉闭塞的原因，指导临床釆取有效的预防措施。
　　方法：入选669例符合标准的患者，根据术后有无桡动脉闭塞分为桡动脉闭塞组和正常组。主要终点事件为术后1年桡动脉闭塞和术后出血。建立多因素Logistic回归分析模型评价性别、体重指数、糖尿病、高血压、高脂血症、吸烟、直径/鞘管比值、痉挛、桡动脉穿刺点距桡骨茎突距离危险因素对RAO的影响。
　　结果：2013年11月至2014年11月共入选606例行冠状动脉造影及冠状动脉介入治疗的患者。根据术后1年随访有无桡动脉闭塞分为正常组（550例）和桡动脉闭塞组（56例）。两组患者在性别、年龄、体重指数、病变程度、危险因素、痉挛率、桡动脉长度、药物治疗、肝素剂量、手术时间均无统计学差异（P>0.05）。在闭塞组与正常组比较中出血并发症并没有统计学差异（1.8%vs0.7%, P=0.41）。桡动脉闭塞患者共56例，平均年龄为62.1±5.6岁，男性占35例。多因素Logistic回归分析发现，桡动脉穿刺点在距桡骨茎突0cm（OR=9.65，95%CI：1.20-77.50, P=0.033）和1cm（OR=8.90，95%CI：1.10-72.40, P=0.04）是RAO发生的独立危险因素，直径/鞘管比值≤1也是RAO的独立危险因素（OR=2.45，95%CI：1.30-4.51, P=0.004）。
　　结论：
　　穿刺点选择在距桡骨茎突0-1cm时发生桡动脉闭塞风险增高。
　　第二部分硝苯地平对桡动脉结构和功能影响
　　目的：本研究主要评价硝苯地平对桡动脉血管顺应性的影响。
　　方法：入选60例患者于术前1天行超声测量桡动脉参数。测量基础血压、心率和桡动脉直径、阻力指数、收缩期峰血流速度。在舌下含服硝苯地平10毫克融化后5分钟、15分钟、30分钟重复测量患者上述参数。
　　结果：2014年6月至2014年9月共入选60例符合入选标准的患者。在5分钟、15分钟和30分钟，硝苯地平干预后平均动脉压和心率较基础状态无差异。在硝苯地平完全融化后5分钟（D5）直径2.85±0.21mm，与基础直径 D0（2.73±0.21mm）相比，D5最早、最明显扩张桡动脉直径（P=0.002）。并以D0直径2.73mm为截点进行分层分析，当桡动脉基础直径<2.73mm时， D5较D0直径明显升高（P<0.001）。在硝苯地平完全融化后5分钟（V5）时的桡动脉收缩期峰血流速度（systole peak velocity， SPV）与基础SPV相比明显升高（56.7±7.9cm/s vs48.7±9.4cm/s，P<0.001）。在硝苯地平完全融化后5分钟（R5）时的桡动脉阻力指数与基础状态阻力指数R0相比明显降低（0.77±0.09 vs0.82±0.06，P<0.001）。
　　结论：
　　1硝苯地平干预后血压和心率乘积值恒定。
　　2硝苯地平尤以5分钟时扩张桡动脉作用显著。
　　第三部分硝苯地平对血流介导的内皮依赖性血管舒张功能影响
　　目的：本研究主要评价术前应用硝苯地平对桡动脉介入术后FMD的影响。
　　方法：120例患者随机分为硝苯地平组和对照组，比较硝苯地平组和对照组的桡动脉、肱动脉FMD变化。并比较术前和术后即刻血浆测定内皮素和一氧化氮水平。
　　结果：2014年3月至2014年10月共入选120例符合标准患者。两组患者的年龄、性别、体重指数、病变程度、危险因素和药物治疗等基线资料无统计学差异。入选患者中共有16人发生桡动脉痉挛，其中硝苯地平组桡动脉痉挛5人，对照组为11人，但两组痉挛发生率比较未见统计学差异（8.3%vs18.3，P=0.18）。在非穿刺侧桡动脉，硝苯地平组和对照组的基础状态、术后24小时和48小时血管直径比较无统计学差异。在穿刺侧桡动脉，硝苯地平组术后24小时血管直径较基础直径无统计学差异，但48小时血管直径较基础状态直径增大（2.79±0.26 vs2.91±0.29 mm, P<0.05）；对照组术后24小时血管直径较基础直径无统计学差异，48小时血管直径较基础直径增大（2.80±0.27mm vs2.93±0.30mm, P<0.05）。然而在穿刺侧基础状态、术后24和48小时的桡动脉直径，硝苯地平组较对照组并无统计学差异。
　　在穿刺侧桡动脉，对照组FMD在基础状态为12.2±1.5%、在术后24小时FMD明显降低（6.4±0.8%vs12.5±1.7%，P<0.001），术后48小时FMD仍明显低于基础状态（6.2±0.9%vs12.5±1.7%，P<0.001）。与对照组相比，硝苯地平组在24小时FMD也低于基础状态（7.2±0.9% vs12.2±1.5%， P<0.001），48小时 FMD并未较24小时恢复，仍明显低于基础状态（7.1±0.6%vs12.2±1.5%，P<0.001），但经硝苯地平干预后，桡动脉FMD值在24小时和48小时均较对照组升高（P<0.001）。在穿刺侧肱动脉，在术后24小时硝苯地平组和对照组的肱动脉 FMD均较基础状态降低（3.5±0.2% vs4.7±0.5%，P<0.001和3.6±0.3% vs4.7±0.5%，P<0.001）。在术后48小时硝苯地平组和对照组的肱动脉 FMD也均较基础状态降低（3.3±0.2% vs4.8±0.6%，P<0.001和3.5±0.4% vs4.8±0.6%，P<0.001），并且硝苯地平干预后的肱动脉FMD值在24小时和48小时较对照组并无差异。然而在非穿刺侧桡动脉三个时间点FMD比较，硝苯地平组和对照组均无差异。
　　硝苯地平组和对照组术后的内皮素浓度均高于术前（13.8±1.0 pg/ml vs13.2±1.1 pg/ml，P<0.001;14.3±1.3μg/ml vs13.3±1.2μg/ml，P<0.001），但硝苯地平干预后术后内皮素浓度较对照组降低（13.8±1.0 pg/ml vs14.3±1.3 pg/ml，P=0.02）。在术前和术后即刻一氧化氮浓度比较均无统计学差异。
　　结论：
　　1经桡动脉介入术后不仅降低桡动脉FMD，还降低肱动脉FMD。
　　2硝苯地平可改善桡动脉FMD水平。
　　第四部分光学相干断层成像分析桡动脉介入术后桡动脉结构研究
　　目的：本研究旨在通过OCT观察TRI后桡动脉急性和慢性损伤特点，阐述TRI后桡动脉管腔的结构变化。
　　方法：入选16例患者根据经桡动脉介入次数分为初次TRI组和重复TRI组，在冠脉介入完成后经OCT检查桡动脉。
　　结果：在16例行桡动脉OCT患者中，包括初次TRI组（n=12）和重复TRI组（n=4）。两组患者的年龄、性别、体重指数、冠脉病变程度、危险因素、药物治疗等基线资料均未有统计学差异。在桡动脉远段，重复TRI组的桡动脉IMT明显大于初次TRI组（0.37±0.02 mm vs0.26±0.05 mm, P<0.001），MLD和LA也均小于初次手术组，但两组VA比较并没有统计学差异。在桡动脉中段和近端，重复TRI组的桡动脉IMT都明显大于初次TRI组（0.31±0.04 mm vs0.25±0.02 mm, P<0.001;0.24±0.03 mm vs0.29±0.05 mm, P=0.03），但两组的MLD、LA、VA比较无统计学差异。
　　结论：
　　1TRI术后远期桡动脉远段内径较初次TRI术后减小。
　　2重复TRI术后桡动脉全程内中膜均明显增厚。

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引言

第一部分经桡动脉行冠状动脉介入术后桡动脉慢性闭塞危险因素分析

前言

材料与方法

结果

附图

附表

讨论

小结

参考文献

第二部分硝苯地平对基础状态桡动脉结构和功能影响

前言

材料与方法

结果

附图

附表

讨论

小结

参考文献

第三部分硝苯地平对桡动脉鞘管置入后血流介导的内皮依赖性血管舒张功能影响

前言

材料与方法

结果

附图

附表

讨论

小结

参考文献

第四部分光学相干断层成像分析初次和重复桡动脉介入术后桡动脉结构研究

前言

材料与方法

结果

附图

附表

讨论

小结

参考文献

结论

综述:经前臂桡/尺动脉介入治疗现状与研究进展

致谢

个人简历