胸段食管鳞癌术后失败模式及辅助性治疗的系列研究

摘要

第一部分：胸段食管鳞癌根治术后病理特征及失败模式
　　目的：分析食管癌患者术后病理特征及失败模式的影响因素，依据具体术后失败模式探索根治性术后放疗适应症，并进一步规范术后放疗范围。
　　材料与方法：收集2007年1月至2010年12月在本院行根治性手术切除的食管癌患者，对符合入组条件的1367例患者的临床资料及术后病理特征，具体失败模式和预后生存等进行统计学处理，并对系列相关指标进行分层分析，主要观察了预后影响因素、具体失败模式及首次失败的部位和类型。采用SPSSl9.0软件进行统计学分析。
　　结果：1、全组患者1、3、5年总生存率（OS）分别为87.5％、61.3%、51.3%，中位64.0个月；1、3、5年无瘤生存率（DFS）分别为76.6%、53.2%、45.5%，中位45.2个月。2、全组患者总失败率为40.2%，胸腔内-区域性复发率为31.9%，远处转移率为16.8%，以肺、肝、骨等部位多见，胸上段癌肺转移的发生率显著高于胸中、下段癌。进一步按病变部位分析显示，胸上段癌有较高的锁上淋巴结转移（22.0%）、中上纵隔淋巴结转移（35.6%）及吻合口复发（22.0%）。胸中段癌有较高的锁上淋巴结转移（24.3%）及中上纵隔淋巴结转移率（51.4%）。胸下段癌具有较高的全纵隔淋巴结转移（31.8%）及腹腔淋巴结转移率（23.5%）。术后淋巴结阳性（ LN+）患者的胸腔内-区域性复发率及远处转移率分别为47.1%和27.9%，显著高于术后淋巴结阴性（LN-）患者的24.3%和11.2%（χ2=73.301、60.441，P值均为0.000）。胸上段癌LN+与LN-患者的胸腔内复发率及远处转移率均未见显著性差异，胸中段癌LN+组患者的胸腔内-区域复发率及远处转移率均显著高于LN-组患者（χ2=17.434、22.901、7.130、59.063， P=0.000、0.000、0.008、0.000），胸下段癌LN+组患者的锁上淋巴结复发率、腹腔淋巴复发率及远处转移率均显著高于LN-组患者（χ2=5.951、18.371、8.742，P=0.015、0.000、0.003），而其胸腔内复发率两组差异无显著性。3、术中病变长度越长、T分期越晚、淋巴结转移及转移区域数目越多者复发率及远处转移率越高，且差异均有显著性意义（P值均小于0.05）；摘除阴性淋巴结数≥10枚者其远处转率显著低于＜10枚者（χ2=4.422，P=0.035）；术后残端阳性者胸腔内-区域复发率显著高于残端阴性者（χ2=12.222，P=0.000）。4、患者年龄较大、既往有高血压病史、术前CT显示纵隔小淋巴结、T分期及TNM分期较晚者均为OS及DFS的独立性不良预后因素；既往有吸烟史、吞咽不顺病史及术中病变长度较长为患者OS的独立性不良因素；而胸上段食管癌、术中炎性粘连较重、摘除阴性淋巴结数较少及转移区域数较多为患者DFS的独立性不良因素。
　　结论：（1）胸上段和胸中段食管癌患者，术后锁骨上区及中上纵隔淋巴结转移率均较高，术后预防照射应包括这些相应区域，且胸中段癌术后淋巴结阳性者有较高的腹腔淋巴结转移率，故术后预防照射还应包括胃左及腹腔干淋巴引流区；胸下段癌者，术后全纵隔及腹腔均有较高的复发率，术后预防照射应包括全纵隔、术后瘤床区及胃左、腹腔干淋巴引流区，且其术后淋巴结阳性者有较高的锁上淋巴结转移率，故术后照射还应包括锁骨上区。（2）术后淋巴结阳性和残端阳性者，应常规行术后预防性照射，以减少瘤床区复发转移。（3）年龄、既往高血压病史、术前CT显示纵隔淋巴结肿大、术后病理T分期和TNM分期是食管癌术后患者总生存和无瘤生存的独立性影响因素。
　　第二部分：胸段食管鳞癌根治术后辅助放疗或/和化疗的疗效及失败模式分析
　　目的：比较胸段食管鳞癌根治术后患者不同的术后辅助治疗疗效和疗后失败模式，为根治术后辅助治疗方案的选择制定提供临床参考依据。
　　材料与方法：对2007年1月至2010年12月在本院接受手术治疗的836例胸段食管鳞癌患者进行分析，该组患者均接受了术后辅助性治疗，观察不同术后辅助治疗方案对预后的影响及其治疗后的失败模式。采用SPSS19.0统计软件进行分析，Kaplan-Meier法计算生存率并Log-rank检验，Cox模型预后多因素分析，应用PSM法进行倾向性匹配分组分析。
　　结果：1、全组患者1、3、5年总生存率（OS）及无瘤生存率（DFS）分别为89.7%、62.1%、51.7%和76.8%、52.1%、44.2%，中位生存期分别为67个月和42个月。手术+术后放化疗组（S+CRT）107例、手术+术后化疗组（S+CT）635例和手术+术后放疗组（S+RT）121例1、3、5年OS及DFS分别为96.3%、71.0%、58.9%，88.7、62.4%、52.3%，89.3%、54.5%、42.1%和85.0%、59.8%、52.3%，77.8%、52.9%、44.7%，64.5%、41.3%、34.7%，三组患者OS和DFS差异均有显著性（P=0.009、0.001）；食管病变与周围炎性粘连、病理TNM分期和阳性淋巴结数为影响患者OS和DFS的独立性预后因素，影响OS的因素还包括性别和摘除阴性淋巴结个数；影响DFS的因素还包括既往饮酒史、残端阳性和术后辅助治疗方式。2、全组患者胸腔内-区域复发率为36.5%，远处转移率为23.6%。S+CRT、S+CT和S+RT组的胸腔内-区域复发率分别为28.0%、39.7%和43.0%，三组比较有显著性差异（P=0.042）；三组的远处转移率分别为30.8%、20.5%和39.7%，亦有显著性差异（P=0.001）；3、S+CRT、S+CT和S+RT组患者的临床病理资料的构成比有一定差异，经PSM法配对校正后，单因素分析仍然显示三组患者的1、3、5年OS和DFS有显著性差异（P值均为0.000）。
　　结论：（1）术中食管病变与周围炎性程度、病理TNM分期、阳性淋巴结个数为OS和DFS的独立性预后影响因素，OS的独立性预后影响因素还包括性别和阴性淋巴结个数；DFS的独立性预后影响因素还包括既往饮酒史、残端阳性和治疗方式。（2）术后接受辅助性治疗的胸段食管鳞癌患者其胸腔内-区域复发及远处转率仍较高，且均在2年内出现，其中胸腔内复发为其主要失败模式。（3）胸段食管癌鳞癌根治术后给予辅助放化疗与术后单纯化疗和单纯放疗相比，其OS和DFS均得到明显改善。
　　第三部分：Ⅱ期和Ⅲ期胸段食管鳞癌根治术后不同辅助治疗方式的疗效及失败模式
　　目的：比较Ⅱ期和Ⅲ期食管鳞癌患者根治性切除术后接受联合放化疗（S+CRT）和单纯术后放疗（S+RT）的疗效及疗后的失败模式，明确Ⅱ期和Ⅲ期患者术后辅助治疗后的具体失败原因，为不同期别患者术后选择最佳辅助治疗模式提供参考。
　　材料与方法：收集2007年1月至2010年12月在本院行食管癌根治性手术切除且术后于我院接受术后辅助放疗或和放化疗的患者216例。对全组患者的预后影响因素及治疗失败模式进行分析，对不同亚组患者接受不同治疗方式的疗效及具体失败模式进行比较。采用SPSSl9.0软件进行统计学分析。
　　结果：1、S+CRT与S+RT组患者临床病理资料构成比未见显著性差异。全组患者1、3、5年总生存率（OS）及无瘤生存率（DFS）分别为94.0%、61.6%、49.5%和75.0%、53.5%、46.9%。术前CT显示纵膈小淋巴结、食管病变与周围炎性粘连、阳性淋巴结数和术后辅助治疗方式为OS和DFS的独立性影响因素；同时还见N分期和脉管瘤栓影响OS，术后残端阳性影响DFS。食管病变炎性粘连程度和术后辅助治疗方式为Ⅱ期患者OS及DFS的独立性影响因素。食管病变炎性粘连程度和阳性淋巴结数为Ⅲ期患者OS和DFS的独立性影响因素。2、S+CRT组患者的OS及DFS均显著优于S+RT组患者（P值均小于0.05）。（1）分层分析显示Ⅱ期患者术后S+CRT组的DFS显著性高于S+RT组（χ2=6.486，P=0.011），而Ⅲ期患者术后的OS及DFS两组比较均未见统计学意义（P值均大于0.05）。（2）术后病理无淋巴结转移者，S+CRT与S+RT组的OS及DFS均未见统计学意义（P值均大于0.05）；而淋巴结阳性者，S+CRT组的OS及DFS均显著性高于S+RT组（P值均小于0.05）。3、全组胸腔内-区域性复发率为24.1%，远处转移率为23.1%。Ⅱ期、Ⅲ期患者胸腔内-区域复发率分别为23.3%和42.5%，远处转移率分别为22.1%和40.7%，并且Ⅲ期者较Ⅱ期者的锁骨上、腹腔淋巴结复发率和血行转移率均明显升高（P值均小于0.05）。S+CRT、S+RT组患者胸腔内-区域复发率分别为25.7%和40.9%，有显著性差异（χ2=9.611，P=0.002）。并且S+CRT较S+RT能显著降低淋巴结阳性者和Ⅱ期患者的胸腔内复发率（P值均小于0.05）。
　　结论：（1）Ⅱ期和Ⅲ期胸段食管鳞癌患者，术后S+CRT治疗组的总生存率和无瘤生存率均明显好于S+RT治疗组。（2）Ⅱ期和淋巴结阳性者术后辅助放化疗，能显著降低胸腔内-区域复发率，总生存率和无瘤生存率也能明显改善。

目录

声明

英文缩写

引言

第一部分胸段食管鳞癌根治术后病理特征及失败模式

前言

材料与方法

结果

附图

附表

讨论

小结

参考文献

第二部分胸段食管鳞癌根治术后辅助放疗或/和化疗的疗效及失败模式分析

前言

材料与方法

结果

附图

讨论

小结

参考文献

第三部分Ⅱ期和Ⅲ期胸段食管鳞癌根治术后不同辅助治疗方式的疗效及失败模式

前言

材料与方法

结果

附图

附表

讨论

小结

参考文献

结论

综述一:食管癌术后放化疗临床应用的研究进展

综述二:术后pN0期食管癌辅助性放射治疗研究进展

致谢

个人简历