俯卧位通气在非体外循环下冠脉搭桥术后低氧血症中的应用

摘要

背景：
　　俯卧位通气是指在机械通气过程中协助患者采取俯卧位，以改善患者氧合状态的一种治疗性体位的护理措施。目前主要用于急性呼吸窘迫综合征、急性肺损伤和顽固性低氧血症的治疗，但其在心脏外科术后低氧血症患者中的应用却鲜有报道。冠状动脉旁路移植手术，简称冠脉搭桥术，是治疗冠心病的主要手段之一，术后常并发低氧血症，影响手术效果，是临床上关注的重点方向。目前，非体外循环下冠脉搭桥患者术后低氧血症的监护重点主要包括四个方面，分别是心功能维护、呼吸管理、出血监测及疼痛护理，其中在呼吸管理方面临床上更注重如何合理通气。目前用以改善通气的常规措施主要有提高吸入氧浓度、胸部物理治疗、膨肺吸痰等，但部分患者对此方法疗效有限。
　　目的：
　　本研究拟通过观察俯卧位通气对非体外循环下冠脉搭桥术后低氧血症患者氧合水平的影响，以探讨俯卧位通气的可行性和疗效，从而为心脏外科术后低氧血症患者的护理提供指导和参考。
　　方法：
　　选取2013年9月至2014年8月间某三级甲等医院心血管外科重症监护室行非体外循环下冠脉搭桥术后发生低氧血症的患者为研究对象，根据常规措施的干预效果分为两组:对照组（A组），常规组+俯卧位通气组（B组）。A组:通过提高吸入氧浓度、胸部物理治疗、膨肺吸痰等常规措施干预，24h后监测氧合指数即动脉血氧分压(PaO2)/吸入氧浓度(FiO2)上升超过20％作为氧合改善的判断标准;B组:通过常规措施干预，24h后氧合指数升高≤20％，提示常规措施干预效果欠佳，遂给予俯卧位通气，并分别对患者俯卧位通气前、俯卧位通气1h、恢复仰卧位后1h的FiO2、PaO2、PaO2/FiO2、HR、SpO2、CVP、MAP、气道峰压(Ppeak)、平均气道压(Pmean)、气道平台压(Pplat)以及临床预后进行监测，并比较两种干预措施的效果。
　　采用SPSS17.0软件进行统计学分析。计量资料采用t检验，用均数±标准差表示，两组组间比较采用独立样本t检验，多组组间比较采用SNK-q检验。计数资料的比较采用卡方检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。
　　结果：
　　1.两组患者一般资料情况比较两组患者的性别、年龄、体重、冠状动脉病变、吸烟、左室射血分数、术前合并高血压、术前合并糖尿病、手术持续时间、桥血管数量等，经比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。
　　2.两组患者常规护理措施干预后PaO2、PaO2/FiO2等的比较所有入选的77例患者均在护理干预前监测FiO2、PaO2、PaO2/FiO2、HR、SpO2、CVP、MAP等指标作为基线，常规措施干预后24h，以PaO2/FiO2上升超过20％作为氧合改善的判断标准将77例患者分为A、B两组。患者的FiO2、PaO2、 PaO2/FiO2、HR、SpO2、CVP、MAP等指标进行比较，其中PaO2(F=15.4854，P＜0.0001)、SpO2(F=16.1659，P＜0.0001)、PaO2/FiO2(F=22.0169，P＜0.0001)、CVP(F=15.8037，P＜0.0001)，两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)，而HR(F=2.775，P=0.0654)、MAP(F=0.5820，P=0.5600)两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。
　　3.俯卧位通气对中重度低氧血症患者呼吸力学的影响比较俯卧位前、俯卧位1h、恢复仰卧位1h时Ppeak、Pmean、Pplat的变化，F分别为0.2237、1.5472、0.7381，P分别为0.7999、0.2175、0.4804，多组间比较差异无统计学意义(P＞0.05）。
　　4.俯卧位通气对B组患者血流动力学的影响比较B组患者俯卧位前、俯卧位1h、恢复仰卧位1h监测的HR、MAP、CVP的变化情况，其中HR(F=3.5655，P=0.0317)、CVP(F=4.1496，P=0.0184)，多组比较差异有统计学意义（P＜0.05），而MAP(F=0.5620、P=0.5605)多组间比较差异无统计学意义(P＞0.05）。
　　5.B组患者实施俯卧位通气前后氧合情况比较比较B组患者实施俯卧位通气前、俯卧位通气1h、恢复仰卧位后1h的SpO2、PaO2/FiO2、PaO2的变化情况，结果显示F分别为27.9301、7.9463、6.3143，P分别为0.0001、0.0006、0.0026，多组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。
　　6.两组患者临床预后情况对比比较两组患者的呼吸机使用时间、ICU停留时间、术后肺部感染、死亡情况、导管脱落、压疮等，结果显示呼吸机使用时间(t=-10.062，P＜0.0001)、ICU停留时间(t=-6.803，P＜0.0001)、死亡情况(x2=3.9416，P=0.0471)差异有统计学意义(P＜0.05);术后肺部感染(x2=0.6963，P=0.4040)、导管脱落(x2=0.0047，P=0.9451)、压疮(x2=0.2756，P=0.5996)差异无统计学意义（P＞0.05）。
　　结论：
　　对非体外循环下冠脉搭桥术后机械通气期间发生低氧血症的患者，经提高吸入氧浓度、胸部物理治疗、膨肺吸痰等常规措施干预后氧合改善不明显的，在监护医生的指导下，在团队的密切配合和严密监护下，实施俯卧位通气，可以改善低氧状况。

目录

声明

摘要

前言

1 资料与方法

1．1 对象与资料

1．2 方法

1．3 统计学方法

2 结果

2．1 两组患者一般资料情况比较

2．2 两组患者常规护理措施干预前后PaO2、PaO2／FiO2比值等的变化比较

2．3 俯卧位通气对B组患者呼吸力学的影响

2．4 俯卧位通气对B组患者血流动力学的影响

2．5 B组患者实施俯卧位通气前后氧合情况比较

2．6 两组患者临床预后情况对比

3 讨论

3．1 常规护理措施对低氧血症的影响分析

3．2 俯卧位通气对低氧血症的影响分析

3．3 俯卧位通气的影响因素

3．4 俯卧位通气的局限性

3．5 俯卧位通气的护理

4 小结

5 结论

参考文献

综述

攻读学位期间发表文章情况

致谢

个人简历