国内外肝移植标准预测肝衰竭预后的比较及我国非肿瘤性肝衰竭预后模型的研究

摘要

目的：评价目前国内外主要的肝移植标准在预测肝衰竭患者近期生存的临床价值，建立适合我国国情的非肿瘤性肝衰竭预后模型。 方法：采用回顾性随访调查研究，收集了251例(其中51例为独立样本)资料完整的肝衰竭患者的病例相关信息，按照Child评分(CTP)、终末期肝病模型(MELD)、急性生理和慢性健康状况评分Ⅱ/Ⅲ(APACHE Ⅱ/Ⅲ)和简化急性生理评分Ⅱ(SAPS Ⅱ)的评分标准给每个病例计分，按照英国King’s College Hospital标准(KCH)、加拿大的CanWAIT标准(CanWAIT)、日本的肝移植标准(JLT)和国内黄洁夫(黄氏)、郑树森(郑氏)和丁义涛(丁氏)提出的肝移植标准的规则把每个病例划分为达标与不达标或相应的等级，以每个病例按上述标准评分或归类后的3个月内的实际生存与死亡为金标准，用受试者特征曲线(ROC曲线)比较各标准的预测能力，用Kaplan-Meier生存曲线(K-M)比较每个标准不同分组的生存时间；用单因素和多因素Cox风险比例回归模型筛选出肝衰竭预后的独立危险因素，建立我国非肿瘤性肝衰竭预后模型(MLFP)，用独立样本验证MLFP的预测能力，并和MELD相比较，评价MLFP的临床价值。 结果： 1、CTP评分：生存组11±1，死亡组12±1，两组比较P<0.05；ROC曲线下面积(AUC)为0.727、敏感度(SN)43.18％、特异度(SP)91.18％、阳性预测值(PV+)90.47％、阴性预测值(PV-)45.26％、Youden指数34.36％；大于12分组和小于12分组的病死率/生存时间比较P<0.05。 2、MELD评分：生存组30±6，死亡组40±10，两组比较P<0.01；AUC为0.817、SN62.12％、SP88.24％、PV+91.11％、PV-54.55％、Youden指数50.36％；大于36分组、小于30分组和30-36分组的病死率/生存时间比较P<0.01。 3、APACHEⅡ评分：生存组8±4，死亡组15±7，两组比较P<0.01；AUC为0.795、SN59.85％、SP86.76％、PV+89.77％、PV-52.67％、Youden指数46.61％；大于12分组、小于8分组和8-12分组的病死率/生存时间比较P<0.01。 4、APACHEⅢ评分：生存组42±12，死亡组65±23，两组比较P<0.01；AUC为0.827、SN83.33％、SP73.53％、PV+85.94％、PV-69.44％、Youden指数56.86％；大于44分组和小于44分组的病死率/生存时间比较P<0.01。 5、SAPSⅡ评分：生存组26±5，死亡组33±11，两组比较P<0.01；AUC为0.683、SN48.48％、SP85.29％、PV+86.49％、PV-46.03％、Youden指数33.77％；大于30分组和小于30分组的病死率/生存时间比较P<0.01。 6、KCH：达标组56例，不达标组144例，AUC为0.679，SN40.15％，SP95.59％，PV+94.64％，PV-45.14％，Youden指数35.74％，达标组与不达标组的病死率/生存时间比较P<0.01。 7、CanWAIT：grade2有101例，grade3有45例，grade3F有54例，AUC为0.823，SN71.21％，SP92.65％，PV+94.95％，PV-62.38％，Youden指数63.86％，3个等级的病死率/生存时间比较P<0.01。 8、JLT：达标组85例，不达标组115例，AUC为0.755，SN59.85％，SP91.18％，PV+92.94％，PV-53.91％，Youden指数51.03％，达标组与不达标组的病死率/生存时间比较P<0.01。 9、黄氏标准：达标组26例，不达标组174例，AUC为0.598，SN19.7％，SP100％，PV+100％，PV-39.08％，Youden指数19.70％，达标组与不达标组的病死率/生存时间比较P<0.01。 10、郑氏标准：达标组37例，不达标组163例，AUC0.607，SN25.76％，SP95.59％，PV+91.89％，PV-39.88％，Youden指数21.35％，达标组与不达标组的病死率/生存时间比较P<0.01。 11、丁氏标准：达标组130例，不达标组70例，AUCO.770，SN83.33％，SP70.59％，PV+84.62％，PV-68.57％，Youden指数53.92％，达标组与不达标组的病死率/生存时间比较P<0.01。 12、经单因素和多因素Cox回归分析，结果显示凝血酶原时间的国际标准化比值(INR)、肝性脑病(HE)、肌酐(Scr)和消化道出血(ATH)是独立影响肝衰竭预后的危险因素(P<0.01)，由这4个因素组成的肝衰竭预后模型(MLFP)评分=4.96×LnINR+7.16×LnScr(μmol/L)+9.62×HE(无HE为0，HEⅠ/Ⅱ期为1，HEⅢ/Ⅳ期为2)+6.82×ATH(无ATH为0，有ATH为1)(结果取整数)。 13、51例独立样本的验证结果：AUC0.804、SN78.26％、SP92.85％、PV+90％、PV-83.87％和Youden指数71.11％。 14、全部病例的MLFP评分：生存组40±5，死亡组53±11，二组比较P<0.01；MLFP评分的AUC(0.875)、SN(76.77％)、SP(91.67％)、PV+(93.70％)、PV-(76.97％)和Youden指数(68.44％)均高于MELD(AUC0.787、SN63.87％、SPS0.21％、PV+83.90％、PV-72.18％和Youden指数44.08％)；小于40分组、40-45分组、45-53分组和大于53分组的病死率/生存时间比较P<0.01。结论： 1、CTP评分在肝衰竭患者中的应用价值有限；APACHEⅡ/Ⅲ和SAPSⅡ评分在临床的实用性和操作性差，很难在临床开展；英国、加拿大和日本的肝移植标准的SN和PV-太低，在指标设置上不符合我国的国情，这三个标准在预测我国肝衰竭患者预后的临床价值不大；国内的三个标准中黄氏和郑氏标准的SN、PV-和YotMen指数都很低，只有丁氏标准有较好SN、PV-和Youden指数，但丁氏标准没有经过统计学分析，其临床应用价值有待于进一步验证。 2、MELD因其指标简单，对各指标用科学的统计方法进行了相应的权重，是目前在欧美已得到公认的肝移植标准。 3、INR、HE、Scr和ATH是影响我国非肿瘤性肝衰竭预后的独立危险因素。 4、MLFP可以较为准确地预测我国非肿瘤性肝衰竭患者的近期生存，其有良好的可靠性和可操作性，而且其预后判断价值优于MELD，可以为我国非肿瘤性肝衰竭肝移植受体的选择和肝移植患者的排列等候规则提供科学的依据。

目录

论文说明：缩略语中英文对照一览表

声明

前言

资料和方法

结果

讨论

结论

本研究的创新及对肝移植的意义

参考文献

附图

综述：非肿瘤性肝衰竭肝移植标准的研究进展

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致谢