颅内动脉瘤治疗方式选择及疗效影响因素分析——单中心434例病例回顾性分析

摘要

目的：探讨动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者的不同手术方式，比较其预后、手术并发症、动脉瘤残留、复发率，并对影响疗效的各种因素进行分析。
　　方法：回顾性分析广西医科大学一附院神经外科2008年1月至2013年12月间的蛛网膜下腔出血434例。据手术方式分为动脉瘤瘤颈夹闭组(178例)和血管内栓塞治疗组（256例）。分析其Hunt-Hess分级、Fisher分级、动脉瘤的大小、部位、瘤颈特征、血管痉挛情况、手术并发症、动脉瘤闭塞程度、去骨瓣减压率、脑积水发生率、出院时临床评估、影像学和临床随访结果等。对可能影响动脉瘤夹闭及栓塞效果的因素进行多因素分析。
　　结果：本研究中出院时开颅夹闭组预后良好124例(69.66％)，预后不良54例(30.33％)，死亡7例(3.93％);术后发生脑积水45例(25.28％)。动脉瘤残留10例(5.61％)，术后再出血1例(0.74％)，3例动脉瘤复发(2.22％)。介入栓塞组临床评估良好180例(70.31％)，预后不良76例(29.69％)，死亡8例(3.13％);非致密栓塞47例(18.35％)，术后发生脑积水79例(30.85％);术后再出血10例(7.52％)，动脉瘤复发42例(31.57％)。开颅夹闭组与介入栓塞组预后GOS无差别(P=0.884)。 Hunt-Hess分级对患者GOS预后有显著影响(P=0.000)。手术夹闭组术后再出血、动脉瘤残留、动脉瘤复发及脑积水发生率均较介入栓塞组低。两组共行去骨瓣减压44例，GOS组间、Hunt-Hess分级组间、Fisher分级组间行去骨瓣减压率差别有统计学意义。
　　本研究中行开颅夹闭术后造影或CTA显示:达到完全夹闭程度的动脉瘤168枚(94.38％)，手术夹闭组术后3-6个月共随访到135例，术后动脉瘤残留10例中有1例再出血（死亡），3例动脉瘤复发。单因素分析脑萎缩(P=0.899)，动脉瘤的大小(P=0.156)，动脉瘤部位(P=0.210)，瘤颈特征(P=0.971)，瘤颈穿支血管(P=0.232)，颅内动脉粥样硬化(P=0.990)，术中破裂(P=0.729)，使用多枚永久动脉瘤夹(P=0.577)不是动脉瘤夹闭效果的影响因素。多因素分析显示Fisher分级(P=0.0091)、脑脊液引流(P=0.0103)、术中临时阻断技术(P＜0.0001)，术中荧光造影(P=0.0363)是颅内动脉瘤达到完全夹闭的独立影响因素。
　　介入栓塞组术后即刻造影达致密栓塞的动脉瘤217枚(82.19％)，非致密栓塞47枚(17.8％)。术后3-6个月随访到133例，其中致密栓塞86例中动脉瘤复发3例，无再出血病例。非致密栓塞47例全部获得随访，动脉瘤复发39例，8例进一步血栓形成，术后再出血10例(7.52％)。单因素分析动脉瘤部位(P=0.114)，血管痉挛(P=0.283)，术中动脉瘤破裂(P=0.664)，瘤颈特征(P=0.835)，Hunt-Hess分级(P=0.106)不是动脉瘤致密栓塞的影响因素。多因素分析结果显示小型动脉瘤(P＜0.001)、囊性动脉瘤(P=0.0003)、支架辅助栓塞(P=0.0046)是颅内动脉瘤致密栓塞的独立影响因素。
　　结论：1.两种治疗方式均有效的治疗颅内动脉瘤。两组间GOS预后比较无统计学差别，对所有的临床和形态学因素均应考虑，针对患者个性化治疗。2.手术夹闭组术后再出血、瘤颈残留、动脉瘤再通及脑积水发生率均较介入栓塞组低。3.在Hunt-HessⅠ-Ⅲ级患者中，GOS预后均较好，在Hunt-HessⅣ-Ⅴ级患者中GOS预后均较差。Hunt-Hess高分级常合并Fisher高分级，合并脑内较大血肿（幕上血肿≧30ml，幕下血肿≧10ml）时，需行去骨瓣加压或结合脑脊液外引流。4.患者脑萎缩、颅内动脉粥样硬化、动脉瘤大小、动脉瘤位置、瘤颈特征、瘤颈有无穿支、术中破裂与动脉瘤夹闭效果无直接影响;Fisher分级、脑脊液引流、术中临时阻断技术、术中荧光造影是颅内动脉瘤达到完全夹闭的独立影响因素。清除血肿、通畅脑脊液引流、术中临时阻断技术及荧光造影有利于动脉瘤完全夹闭。5.动脉瘤位置、瘤颈特征、血管痉挛、术中破裂、Hunt-Hess分级与动脉瘤栓塞程度无关;动脉瘤形态、动脉瘤大小以及栓塞治疗方式是动脉瘤致密栓塞的独立影响因素。囊性动脉瘤、小型动脉瘤、支架辅助栓塞有助于达到动脉瘤的致密栓塞。

目录

声明

摘要

引言

1．病例收集

2．研究方法

3．结果

3．1 一般资料

3．2 动脉瘤闭塞效果

3．3 出院时的临床评估

3．4 影像学随访

3．5 统计分析

4、相关定义

5、讨论

5．1 本研究中两种手术方式的预后比较

5．2 去骨瓣减压在动脉瘤性蛛网膜下腔出血的重要性

5．3 动脉瘤性蛛网膜下腔出血的手术方式选择

5．4 动脉瘤完全夹闭的意义

5．5 影响颅内动脉瘤夹闭效果的因素

5．6 动脉瘤夹闭效果的改善策略

5．7 动脉瘤致密栓塞的意义

5．8 影响颅内动脉瘤栓塞程度的因素

5．9 动脉瘤即刻栓塞结果的改善策略

6．本研究的局限性

7．结论

参考文献

附图

综述 术后动脉瘤残留的外科治疗

英文缩略词表

致谢