巴塞罗那分期与香港分期对中国肝细胞癌患者治疗指导及预后判断价值的比较研究

摘要

背景与目的:客观准确的分期方法对评估肝癌患者的病情、选择合理的治疗方法及预测患者的预后至关重要。目前众多的肝癌分期系统中，BCLC系统是全球范围内应用最广泛的一个系统，而且得到EASL、EORTC和AASLD等多项指南的认可。有研究表明，BCLC系统尤其是它推荐的治疗指征可能不太适合以HBV感染为主要病因的中国肝癌患者。2014年，香港大学的外科学者提出新的肝癌分期系统HKLC，该研究大部分病例有HBV感染的基础，比较符合亚洲大多数国家的特点，该分期被研究者认为更适合于以HBV感染为主的亚洲人群，然而尚缺乏外部验证。本文旨在探讨这两个分期系统对中国肝癌患者的适用性，为临床治疗和判断预后提供依据。
　　方法:研究对象选自广西医科大学附属肿瘤医院于2008年7月至2013年7月在我院首次治疗，并且具有完整随访资料的肝细胞癌患者，共436例。所有病例随访至2015年11月30日。收集患者一般资料及临床资料。统计分析:使用COX模型行预后多因素分析。评价系统的预后判断价值[1][2][3]:1）以COX模型分别计算两个系统的似然比x2(Likelihoodratio x2，LR x2)，LR x2越大，表示系统的同质性越好。2）分别计算两个系统各分期的累计生存率，并以Kaplan-Meier法绘生存曲线，行Log-rank检验，初步分析系统的区分能力和单一趋势性。再用量化指标ROC曲线下面积AUC及C-index指数进一步比较，这两个值越高，代表模型的辨别力及单一趋势性越好。评估各系统对指导治疗方案选择的价值:通过比较各分期水平内符合或不符合推荐治疗的患者生存情况，来评价分期系统指导治疗的能力，并绘制Kaplan-Meier生存曲线，以Log-rank检验。使用SPSS22.0版本统计软件及R软件(http://www.R-project.org)进行统计分析，P＜0.05有统计学意义。
　　结果:随访至2015年11月30日，共263例患者死亡(60.3％)，中位生存期为26±6.39月，1年、3年、5年生存率分别为64.7％，47.0％，35.3％。根据COX回归多因素分析，总胆红素、白蛋白、肿瘤位置、肿瘤大小、血管侵犯、ECOG、AST为独立预后因素。根据Kaplan-Meier生存曲线，BCLC各分期累积生存率两两比较，除0期和A期无统计学差异外（P=0.602），其余各期均有显著差异(P＜0.001); HKLC各分期患者累计生存率两两比较具有差异性（P均＜0.05）;同一个分期系统内，分期越晚，预后越差;初步判断，两个系统均显示了良好的判别力和单一趋势性。进一步用量化指标LR x2、AUC、C-index比较，HKLC显示出更好的同质性及判别力和单一趋势性。
　　在指导治疗方面，BCLC:A期期符合推荐治疗者生存率高于不符合者(P＜0.001)，B期、C期符合推荐治疗者生存率低于不符合者(P＜0.001).HKLC:Ⅰ期、Ⅱa期、Ⅱb期符合推荐治疗者生存率高于不符合者（P＜0.001)，Ⅲa+Ⅲb期符合推荐治疗者生存率低于不符合（P＜0.05）.Ⅳa、Ⅳb符合推荐治疗组与不符合推荐治疗组生存率无统计学差异(P＞0.05).
　　考察两个分期与治疗分布情况，BCLC B期(推荐TACE)处于HKLCⅡb期（推荐手术）的患者(BCLC B/HKLCⅡb)手术组生存更佳(P=0.027)。BCLC B期处于Ⅲa+Ⅲb期(BCLC B/ HKLCⅢa+Ⅲb)的患者，两个系统均推荐TACE，然而，行手术治疗比TACE获得更好生存(P=0.020)。BCLCC期（推荐索拉菲尼），处于HKLCⅡb期（推荐手术）(BCLC C/HKLCⅡb)，行手术治疗生存率优于索拉菲尼(P=0.000)。BCLC C期（推荐索拉菲尼）处于HKLCⅢa+Ⅲb（推荐TACE）的患者(BCLC C/HKLCⅢa+Ⅲb)，行TACE治疗生存率优于索拉菲尼(P=0.000)。BCLC C期（推荐索拉菲尼）处于HKLCⅢa+Ⅲb(推荐TACE)的患者(BCLC C/HKLCⅢa+Ⅲb)，即使超越了HKLC推荐，采用手术治疗，反而可以获得更好的生存。
　　结论:HKLC和BCLC都显示了良好的生存分层与预后预测能力，HKLC表现更佳。BCLC和HKLC对早期肝癌患者都做出了较准确的治疗模式选择，对于中晚期患者则作用减弱。HKLC可以使BCLC中晚期中部分患者通过积极的治疗获得更好的生存，提示HKLC更适用于中国HCC患者。尽管如此，HKLC系统仍不是十分理想，对于HKLCⅢa+Ⅲb的部分患者，采取比HKLC更积极的手段可能会获益更多。

目录

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个人简历

中英文缩略语对照表

摘要

前言

材料与方法

1．病例选择

2．临床资料

3．随访方案

4．统计分析

结果

1．临床资料

2．预后单因素、多因素分析

3．两个系统预后判断能力

4．比较两个系统指导治疗的价值

讨论

结论

参考文献

综述 肝细胞癌的临床分期和治疗策略

致谢