累及野三维适形放射治疗不能手术的局部晚期非小细胞肺癌的前瞻性临床对照研究

摘要

背景：肺癌位列癌症致死原因的首位，早中期非小细胞肺癌以手术为主，但确诊时已失去手术机会的局部晚期非小细胞肺癌(locallyadvancednon-smallcelllungcancer，LANSCLC)约占全部肺癌的30％～40％，单纯放疗作为这部分患者的标准治疗沿用了数十年，5年生存率约5％～10％。近10年来放化综合治疗有了长足的进步，已经取代了单纯放疗成为不能手术的LANSCLC的标准治疗方法，5年生存率上升至10％～15％。确诊时患者的功能状态好、体重下降小于5％以及临床分期较早是LANSCLC的独立预后因素，此类患者被称为“有利型”患者。对有利型LANSCLC主张进行同期放化疗为主的综合治疗，局部复发及远处转移是主要的失败模式。研究表明局部控制率与局部放疗剂量成正相关，而远期生存率亦与局部控制有一定的相关性，提高放疗剂量成为目前LANSCLC的主要研究方向之一。三维适形放疗(3-dimensionalconformalradiotherapy，3DCRT)使高剂量区在三维方向上与肿瘤高度适形，提高了肿瘤剂量，同时也降低了正常组织的照射剂量及体积，提高了治疗增益比。但若仍采用传统的靶区包括淋巴引流区域预防照射(electivenodalirradiation，ENI)，3DCRT的技术特点难以发挥，由于正常组织耐受剂量的限制，无法达到提高肿瘤剂量的目的。对以往的临床资料分析表明放弃ENI、采用累及野放疗(involved-fieldirradiation，IFI)并未增加区域复发，但尚缺乏前瞻性、随机对照的临床研究证实。 目的：入组患者随机分为研究组(累及野照射组，involvedfieldirradiation，IFI组)，靶区只包括临床肿瘤灶；和对照组(选择性淋巴引流区照射组，electivenodalirradiation，ENI组)，靶区包括区域淋巴引流区。通过对两组患者治疗毒性及疗效的比较，探讨放弃淋巴引流区预防性照射：①是否能够在不增加治疗毒性的情况下增加肿瘤放射剂量；②是否增加区域复发率；③是否增加肿瘤控制率，进而提高生存率。 材料与方法：符合入组条件的ⅢA/ⅢB期NSCLC患者，接受顺铂(80mg/m2d1)或卡铂(AUC=5～6d1)联合健择(1g/m2d1.8)或紫杉醇(175mg/m2d1)的诱导化疗方案2～4个疗程。化疗后随机分为ENI组和IFI组，均采用3DCRT技术，放疗于诱导化疗后3～4周内开始，剂量在满足V20≤30％，脊髓≤50Gy的条件下给予尽可能的高，最高剂量限制于80Gy以内，联合紫杉醇40mg/m2每周同期化疗。 结果：自2002年4月至2005年10月21例入IFI组，22例入ENI组。IFI组原发灶大小4.89±1.53cm，除3例为T3～4N1(单站)外，其余均为多站N2或N3，ENI组原发灶大小4.91±1.59cm，除2例为T4N0～1外其余均为多站N2或N3。诱导化疗毒性可耐受。IFI组放疗剂量如下：＜60Gy3例，60～70Gy13例，≥70Gy5例，其中80Gy1例；ENI组＜60Gy5例，60～70Gy14例，70Gy2例。同期放化疗期间，血液毒性轻至中度。≥2度放射性肺炎IFI组发生率为23.8％，1例为4度；ENI组27.3％，1例为3度。≥2度放射性食管炎IFI组发生率为28.6％，均为2度；ENI组为40.9％，3例为3度，无4度发生。1例ENI组患者因3度心脏毒性终止治疗；2组各有1例患者同期放化疗期间因身体虚弱分别休息7天及12天。≥2度肺晚期损伤发生率IFI组为28.5％，1例为3度；ENI组为18.2％，均为2度。1例ENI组患者发生2度食管狭窄；1例IFI组出现4度食管狭窄，该患者首次放疗因心脏毒性终止治疗，因野内淋巴结复发接受再程挽救性放疗60Gy。有效率(CR+PR)IFI组为61.9％，1例CR；ENI组72.7％无达到CR者，2组各有2例PD。IFI组1、2、3年总生存率分别为76.2％、41.6％、34.6％；ENI组分别为68.8％、34.9％、29.1％(P=0.654)；中位生存时间二者分别为18.5、16.2个月。1、2、3年局部无进展生存率IFI组分别为65.1％、37.2％、29.7％；ENI组分别为69.8％、25.8％、12.9％(P=0.447)；局部无进展中位生存时间二者分别为14.5、14.2个月。IFI组中8例(38.1％)发生局部复发或未控，2例发生野外淋巴结复发者均伴有野内淋巴结复发及远处转移；ENI组有8例(36.4％)，未观察到野外淋巴结复发。25例死亡(58.1％)，以远处转移及局部未控或复发为主；3例死于并发感染后的呼吸、循环衰竭功能，均未发现有局部复发及远处转移征象。 结论：初步观察结果提示，由于本组病例原发肿瘤较大、多数患者多站纵隔淋巴结转移，放弃ENI、采用IFI照射，在相同的剂量限制条件下，IFI组倾向于放疗剂量有所提高，但是幅度不大，没有统计学差异；IFI没有增加区域复发，在生存率、局控率等方面稍优于ENI，但是均无统计学上的差异，最终的结论仍需进一步累积病例和长期随访。

目录

文摘

英文文摘

第1章 引言

第2章 研究目的

第3章 材料与方法

第4章 结果

第5章 讨论

第6章 结论

参考文献

致 谢

原创性声明