脱细胞异体真皮基质修复喉咽后壁黏膜缺损的临床初步探讨

摘要

研究现状和目的： 脱细胞异体真皮基质(acellulardermalmatrix，ADM)是最近十年兴起的一种真皮替代物。1995年Livesey首先报道了ADM制备方法，同年美国的wainwright首先将其应用于临床。目前在烧伤整形、耳鼻咽喉-头颈外科、牙周病学、脑膜修补等多个学科领域进行实验研究并应用于临床修复，其适用范围仍在不断扩大中。 ADM就是将异体天然皮肤利用组织工程技术，经过独特的加工处理方法将异体皮肤完整去除表皮，在彻底清除真皮中所有细胞成分的基础上完好的保留真皮的三维空间结构，移植后可作为上皮细胞、成纤维细胞移行、新生血管形成的一个良好的支架。ADM移植后不会引起受体发生免疫排斥反应。 喉咽癌是一种预后较差的恶性肿瘤，除了象其它恶性头颈肿瘤向周围组织占位侵犯外，它另一个特点是沿粘膜下侵犯。为了有足够的安全切缘，切除边缘至少离肿瘤30mm。肿瘤切除后大多需要一期修复。临床目前用于修复喉咽的方法很多，有游离皮瓣、游离空肠，这项技术的局限性是需要特殊的血管外科技术和设备，长的手术时间，游离瓣成活的危险性，供体部位的并发症。胃上提代喉咽食管为喉咽环周缺损或伴有食管全切除后的经典术式，但手术创伤大，并发症多，而且对患者的消化功能扰乱严重，术后生存质量差。各种修复方法都有其优缺点，理想的修复方法和缺损的修复材料都不存在。目前，有关放射线对人体ADM的影响也未见文献报道。现总结2003年6月至2005年12月因喉咽癌在我科采用ADM重建喉咽部环周缺损的26例病例，并对4例移植后ADM放疗过程中进行组织学观察，将其资料进行综合分析，为ADM在喉咽癌中的修复应用提供临床经验。 研究方法： 一、研究对象 1.共有病例26例，男性23例，女性3例，男女比例，8：1，年龄38～73岁，平均年龄58.5岁。病理诊断鳞状细胞癌25例，腺癌1例。TNM分期：按2002年国际抗癌联盟(UICC)分期标准：Ⅱ期7例，Ⅲ期8例，Ⅳ期11例。 二、方法 1.手术前检查项目：术前进行CT、MRI、纤维喉镜检查。常规检查心、肝、肺、肾功能，确定无远处转移。 2.手术方法：行肿瘤侧全颈清扫术后，直视下将肿瘤切除，根据局部缺损的大小，将ADM粗糙面贴敷于缺损创面上，用丝线将ADM与剩余的咽部黏膜间断缝合，再在ADM中间固定数针缝在椎前筋膜上。上下分别与喉咽和食管的残端黏膜缝合；按所需修复的大小，设计胸大肌肌皮瓣，暴露胸大肌后通过前胸和颈的皮下隧道，跨过锁骨上移至缺损处；两侧与椎前ADM对位缝合；上下与口咽和食管的残端缝合，与ADM一起重建管形喉咽。 3.术后处理：术后常规全身使用足量敏感抗生素并配合营养支持疗法，对有胸大肌肌皮瓣、斜方肌肌皮瓣重建患者不用止血药，使用复方丹参16ml加入补液滴注，扩张小血管。 4.放疗：术后病人2周-4周之内均接受放疗，放疗剂量60-70Gy。 5.组织病理学：收集4例病例，在放疗前(3周)，放疗半量(6周)及放疗结束(9周)日，行电子胃镜检查于ADM正中央取材，制成5μm厚切片，HE染色，显微镜下观察。 6.术后随访随访从手术之日开始到2006年4月止，随访时间6月—33月，中位随访时间21.3个月。 三、统计学分析数据应用SPSS11.5forWindows软件处理，生存率采用Kaplan-Meier法计算。放疗过程ADM血管计数采用重复测量方差分析。 四、结果 1.手术情况全部26例病人切除率100％，其中7例保留喉患者，恢复了喉功能，本组17例胸大肌肌皮瓣、2例斜方肌皮瓣全部成活，无血管危象发生。 2.并发症本组共发生各类并发症7例，发生率26％，其中咽颈部皮下感染、咽瘘4例，1例保留喉患者术后呛咳，于术后10月行全喉切除术。术后背部伤口裂开1例，肺部感染1例。 3.吞咽情况本组中7例保留喉患者，恢复了喉功能，术后8～12d开始练习经口进食，均有不同程度误咽，其中5例3周恢复吞咽功能，1例6周恢复吞咽功能。1例全喉咽切除患者术后3个月出现吞咽梗阻，行食道镜及球囊扩张后好转。 4.生存率随访至2006年4月，随访时间6月～33月，随访率100％。中位随访时间21.3个月，总生存率为70.0％。其中5例肿瘤复发，2例死于全身转移。2例颈部复发大出血死亡。1例再次手术后1例健在。 5.ADM生长情况术后3周见ADM与创缘愈合好，ADM区见鲜红色、点片状肉芽和白色假膜附着，完全成活。放疗前，中，后期，ADM见新生血管爬行，成纤维细胞，表皮细胞爬行生长。新生血管数目两两均值比较，放疗前与放疗中期，放疗前与放疗后期，P值均＜0.05。放疗中期与放疗后期，P值＞0.05。 五、结论 1.ADM来源方便、组织相容性好，厚薄适宜，无需供区，组织创伤轻微，手术操作简便省时，可获得足够直径的管腔、满意的吞咽功能，患者生存质量较好。ADM联合胸大肌肌皮瓣或其他颈部组织修复咽部环周缺损，是一种新的安全有效的手术方法。 2.ADM易于周围上皮爬行，与周围组织融合，术后放疗、感染因素早期可能减缓ADM与周围组织的融合，但最终不影响ADM的移植成活。

目录

中英文对照表

第一章前言

第二章临床资料

第三章结果

第四章讨论

第五章结论

第六章展望

参考文献

附图

硕士期间发表的文章

致谢