髁状突骨折治疗的循证医学研究

摘要

髁状突是下颌骨骨折的好发部位，约占下颌骨骨折的25％-52％，儿童可达40％-67％。因此，对髁状突骨折的研究一直是颌面创伤研究的重点之一。1805年Desant最早发表了有关髁状突骨折治疗的观点。长期以来，髁状突骨折治疗方法一直存有较大的争议，一个主要重要的原因是适应证始终停留在定性水平，缺乏明确的定量指标。保守治疗及手术治疗各有优缺点。髁状突骨折的并发症、治疗不当的后遗症对颞下颌关节的影响很大：不恰当的手术会诱发关节强直，而过多的颌间固定也增加了关节强直的危险性。髁状突骨折的治疗为一个综合性的治疗，要求尽可能完美的解剖形态和完善的整个咀嚼系统功能的恢复。髁状突骨折绝非独立发生，或多或少带有其它关节结构损伤；髁状突也非单独行使功能，它与咀嚼肌、下颌骨、牙齿、耠关系在结构及功能上彼此依赖，相互适应，相互影响。任何一个环节的不完善都预示着治疗的不合理。因此以髁状突为主，包括关节、肌肉、颌骨、咬合在内的多项指标成为各种治疗方法疗效评价的综合标准。目前，国内外对髁状突骨折治疗后问题的研究很多，但极少按上述要求作系统评价，缺乏说服力。 针对以上问题进行临床研究，要得出有说服力的结论，最好是多中心合作进行大样本的前瞻性性随机对照研究(prospective randomized controlled study)。但由于受病人数量、科研条件、随访时间等客观条件的限制，要在短时间内开展大样本的前瞻性随机对照研究以获得满意的结果是不现实的。因此，有必要应用循证医学(evidenced-based medicine)的方法，按一定的标准对各种已有的研究结果进行筛选后综合分析，以期为临床治疗提供科学的依据。本课题应用循证医学的方法，综合评价国内外已公开发表的关于髁状突骨折治疗后开口度、咬合关系恢复情况的研究，对相关的研究结果进行定性分析，为临床髁状突骨折提供循证医学的证据。 第一部分少年儿童髁状突骨折保守治疗的描述性系统评价 目的：评价保守治疗少年儿童髁状突骨折的疗效。 材料与方法：运用循证医学的方法，综合评价国内外已公开发表的关于少年儿童髁状突骨折保守治疗预后的研究。选用开口度、咬合关系、面部对称性、关节强直四个结局变量，用泊松分布100(1 —α)％可信区间估计法，对少年儿童组髁状突骨折保守治疗后发生开口度、咬合关系和面部对称性未恢复正常、关节强直的各样本率做差异性检验。从各研究总体的可信区间估计范围是否重叠来推断各研究的总体率是否有差异。 结果：总样本量为283大。1．少年儿童髁状突骨折保守治疗后开口度未恢复率的95％可信区间的估计，各研究95％可信区间彼此重叠，这些研究的开口度总体未恢复率在统计上尚不能认为有不同；2．少年儿童髁状突骨折保守治疗后咬合关系未恢复率的95％可信区间的估计，各研究95％可信区间彼此重叠，说明这些研究的咬合关系总体未恢复率在统计上尚不能认为有不同；3．少年儿童髁状突骨折保守治疗后面部对称性未恢复率的95％可信区间的估计，各研究95％可信区间彼此重叠，说明这些研究的面部对称性，总体未恢复率在统计上尚不能认为有不同。4．少年儿童髁状突骨折保守治疗后发生，关节强直率的95％可信区间的估计，各研究95％可信区间彼此重叠，说明这些研究的关节强直发生率在统计上尚不能认为有不同。 影响预后的可能原因是年龄，随访时间，骨折类型，文献发表时间。 结论：少年儿童髁状突骨折可首选保守治疗。 第二部分成人髁状突骨折保守治疗与手术治疗的系统评价 目的：评价保守治疗或手术治疗成人髁状突骨折的疗效。 材料与方法：运用循证医学的方法，综合评价国内外已公开发表的关于成人髁状突骨折经保守治疗或手术治疗预后的研究。选用开口度、咬合关系两个结局变量，利用spss11.0中RxC列联表的x<'2>检验对不同骨折部位治疗方法的选择是否相同进行假设检验。 结果：总样本361例，手术例数共246例，非手术共例数115例。其中，高位骨折：手术例数49例，非手术例数71例；中位骨折：手术例数70例，非手术例数19例；低位骨折：手术例数127例；非手术例数25例。1．不同治疗方法和不同骨折部位开口度恢复情况：1)高位骨折：x<,P><'2>=17.58，x<,L><'2>=16.06，P<0.001，在α=0.05检验水平上拒绝H0假设，认为对于高位骨折，手术组开口度恢复情况要好于非手术组；2)中位骨折：x<,P><'2>=1.42，P=0.233，在α=0.05检验水平上尚不能拒绝Ho假设，认为对于中位骨折，手术组开口度恢复情况与非手术组未见不同；3)低位骨折：x<,P><'2>=1.021，P=0.312，在α=0.05检验水平上尚不能拒绝H<,0>假设，认为对于低位骨折，手术组开口度恢复情况与非手术组未见不同。2.不同治疗方法不同骨折部位咬合关系恢复情况：1)高位骨折：x<,P><'2>=12.16，x<,L><'2>=14.33，P<0.001，在α=0.05检验水平上拒绝H<,0>假设，认为对于高位骨折，手术组咬合关系恢复率要高于非手术组。2)中位骨折：手术组咬合关系恢复率与非手术组均为100％，所以对于中位骨折，手术组咬合关系恢复情况与非手术组未见不同。3)低位骨折：x<,P><'2>=0.851，P=0.356，在α=0.05检验水平上尚不能拒绝H<,0>假设，认为对于低位骨折，手术组咬合关系恢复情况与非手术组未见不同。 结论：髁状突高位骨折经手术治疗后开口度及咬合关系情况均优于非手术治疗后开口度及咬合关系的情况；中位骨折及低位骨折经手术治疗或非手术治疗后的开口度及咬合关系结果无显著差异。

目录

文摘

英文文摘

引言

第一部分少年儿童髁状突骨折保守治疗的描述性系统评价：1材料与方法

第一部分少年儿童髁状突骨折保守治疗的描述性系统评价：2结果

第一部分少年儿童髁状突骨折保守治疗的描述性系统评价：3讨论

第一部分少年儿童髁状突骨折保守治疗的描述性系统评价：4结论

第二部分成人髁状突骨折保守治疗与手术治疗的系统评价：1材料与方法

第二部分成人髁状突骨折保守治疗与手术治疗的系统评价：2结果

第二部分成人髁状突骨折保守治疗与手术治疗的系统评价：3讨论

第二部分成人髁状突骨折保守治疗与手术治疗的系统评价：4结论

总结与展望

参考文献

附录

综述 髁状突骨折治疗的研究进展

致谢

原创性声明