LNG-IUS治疗子宫内膜增生过长的中期临床研究

摘要

子宫内膜增生过长(Endometrial Hyperplasia，EH)与子宫内膜长期受雌激素单一刺激而无孕激素相拮抗有关，表现为月经过多、经期延长、不规则出血、继发性贫血等，并且有一定的癌变倾向，严重影响了患者的生活质量。因此，及时终止和逆转子宫内膜增生过长，将在一定程度上减少子宫内膜腺癌的发生，提高患者的生命质量。 子宫切除术的疗效是肯定的，但是它使患者丧失生育能力，可能提前出现围绝经期症状，并有一定的手术风险，目前已不提倡用这种方法治疗子宫内膜增生过长。经宫腔镜下子宫内膜切除术(Transcervical Resection of Endometrium，TCRE)解决了月经过多的问题，但是存在着一定的并发症和复发率。而且，子宫内膜切除术并没有从根本上纠正引起子宫内膜增生过长的内分泌因素。从理论上讲，子宫内膜切除术后有留下岛样子宫内膜的可能，以后发展为子宫内膜癌且不易察觉，需连续随访。目前已有子宫内膜切除术后发生子宫内膜癌的报道。因此，目前药物治疗仍然是子宫内膜增生过长的一线治疗。 传统的口服孕激素治疗对单纯型、复杂型子宫内膜增生过长均有一定疗效，但不能完全逆转子宫内膜，并且服药时间长，对胃肠道及肝肾功能有一定的影响，使体重增加，患者耐受性及依从性差，停药后易复发。达那唑疗效与孕激素相似，但副作用大，未在临床上普遍使用。促性腺激素释放激素激动剂(Gonadotropin-Releasing Hormone Agonist，GnRH<,a>)可以通过对下丘脑．垂体．卵巢轴的降调节作用，降低血清雌激素水平，对单纯型、复杂型子宫内膜增生过长治疗有效，但长期使用会引起低雌激素症状及骨量丢失，并且价格昂贵。芳香酶抑制剂及选择性雌激素受体调节剂(Selective Estrogen Receptor Mediator，SERMs)仍在研究之中。因此，继续研究能持久有效地缓解症状、逆转增生过长的子宫内膜并且副作用少的保守性治疗方法，仍有良好的社会效益和经济效益。左炔诺孕酮宫内节育缓释系统(Levonorgestrel-releasing intrauterine system，LNG-IUS)，有可能是治疗子宫内膜增生过长的保守而有效的新方法。 LNG-IUS是一种高效的含药宫内节育器，使用时限为5年；置入宫腔后，以20 μ g/d的剂量恒定释放LNG。它早已广泛用于避孕，近年来也广泛用于月经过多的治疗，具有良好的安全性和依从性。我们的前期研究已证实采用宫腔内放置LNG-IUS治疗子宫内膜增生过长的患者，随访3-12个月，患者月经过多显著改善，增生过长的子宫内膜完全逆转。 研究目的： 研究宫内放置LNG-IUS的方法治疗子宫内膜增生过长患者，通过比较治疗前后多个临床指标的改变，探讨LNG-IUS治疗子宫内膜增生过长的中期临床疗效。 资料与方法： 从2001年10月至2005年12月，选择在我院妇科内分泌门诊就诊，根据子宫内膜组织学检查及1992年国际病理协会分类标准，被诊断为子宫内膜单纯型增生过长和子宫内膜复杂型增生过长，并且放置LNG-IUS治疗≥12月的40例患者作为本研究的研究对象。本研究为前瞻性自身对照研究。治疗前先观察1个月经周期，作月经量的PBAC评分，行血常规、空腹血糖检查及阴道B超测量子宫内膜厚度。患者均于月经周期的第7-10天放置LNG-IUS，开始治疗后填写月经日记，分别于放置LNG-IUS后第12月、第24月、第36月随诊，作月经量的PBAC评分，并复查血常规及空腹血糖及阴道B超测量子宫内膜厚度，对空腹血糖升高者行葡萄糖耐量试验(Oral glLicose tolerance test，OGTT)并计算体重指数(Body mass index，BMI)及腰臀比(waist-Hip ratio，WHR)。放置LNG-IUS后第12月或第24月或第36月进行宫腔镜检查，留取子宫内膜标本作石蜡病理组织学检查；并观察放置LNG-IUS后的中期不良反应。 结果： 1．月经量的变化放置LNG-IUS前和放置后第12月、第24月、第36月患者平均PBAC评分分别为：128.9±32.7、10.8±3.8、7.2±4.4、5.4±4.4，血红蛋白浓度(g/l)分别为107.8±12.9、123.8±13.2、131.2±7.9、133.5±7.3。治疗前后相比，PBAC评分和血红蛋白值有极显著性差异，P<0.01。 2.月经模式的变化绝大多数患者在放置LNG-IUS后出现不规则少量阴道出血，失去正常的月经周期。阴道出血以零星点滴出血、持续点滴出血为主。随置环时间的延长，无阴道出血期逐渐延长，部分患者出现闭经。至上环第24月，有6例(约17.5﹪)患者闭经，至上环第36月有7例患者闭经；闭经发生时间距上环日为13-36月。 3。放置LNG-IUS后第1-3年的子宫内膜厚度变化放置LNG-IUS后第12月患者的子宫内膜厚度较治疗前显著变薄，第24月、第36月子子宫内膜仍呈变薄趋势，但趋于稳定。放置LNG-IUS前和放置后第12月、第24月、第36月患者平均子宫内膜厚度(m)为：11.3±4.3、6.2±1.0、5.8±0.9、5.1±0.9，与治疗前相比，差异有极显著性意义，P<0.01。 4．放置LNG-IUS后第1-3年宫腔镜下子宫内膜形态变化治疗前，患者宫腔形态可呈凹凸不平状，子宫内膜呈局灶性或普遍性肥厚、水肿，伴有息肉样改变，色苍白。放置LNG-IUS第12月、第24月、第36月，宫腔镜下见LNG-IUS位置正常，宫腔形态平整，内膜菲薄，小血管较显露。 5．放置LNG-IuS后第1-3年子宫内膜病理学变化放置第12月，子宫内膜腺体数目较上环前明显减少、分散，腺腔小，腺上皮细胞单层柱状，偶可见核下空泡；间质细胞肿胀，间质明显蜕膜样变。第24月、第36月子宫内膜腺体数目更少，或仅见个别腺体，腺体短小而直，腺腔更小，腺上皮细胞扁平；间质细胞明显肿大，蜕膜样变更明显。 6. 放置LNG-IUS后第1-3年的副反应及部分患者终止治疗的医学原因持续或反复的不规则阴道少量出血或点滴出血是最普遍的副反应，但患者多能耐受。5例空腹血糖升高。1例子宫内膜息肉。中途有4例取环，其中2例由于子宫肌瘤体积增大。 结论: 1.LNG-IUS可用于子宫内膜增生过长的治疗，是一种长效、经济、简便的保守性治疗方法。 2．LNG-IUS能促使增生过长的子宫内膜完全逆转，普遍表现为子宫内膜变薄、腺体增生受到抑制、间质蜕膜样改变。 3．放置LNG-IUS12月后，患者对不规则阴道出血耐受。随放置时间的延长，无阴道出血期逐渐延长，部分患者出现闭经。

目录

文摘

英文文摘

第1章 前 言

第2章 资料与方法

第3章 结 果

第4章 讨论

第5章 局限性和展望

第6章 结论

第7章 参考文献

缩写词中英文对照

附 图

致 谢

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