A型肉毒杆菌毒素联合透明质酸钠对骨骼肌远期作用研究及其治疗先天性内斜视的临床研究

摘要

先天性内斜视(congenital esotropia)又称婴幼儿型内斜视(infantile esotropia)，是指出生后6个月内发病的内斜视。手术治疗是目前先天性内斜视的主要治疗方法。多数学者认为此病早期治疗是保证视力和双眼视功能正常发育的关键。但是手术改变了眼外肌的结构和功能，手术产生的瘢痕及粘连，都对婴幼儿今后的眼外肌的发育产生了影响。并且由于患儿年龄太小，没有办法配合检查，早期手术常导致成功率低。 A型肉毒杆菌毒素(Botulinum toxin A，BTXA，BTA)是梭状芽孢杆菌属肉毒杆菌产生的一种嗜神经外毒素，它可以通过化学去神经作用暂时性地改变肌张力，从而使肌肉暂时麻痹。BTXAH艮外肌注射治疗儿童斜视时，可使被注射肌肉暂时性麻痹，肌张力减弱，而拮抗肌张力相对增强，使一对拮抗肌的力量达到新的平衡，从而矫正眼位。眼球正位后，融合功能得到恢复或重建，有助于在药效消退后使眼球保持正位。由于BTXA的量效关系并不十分精确，一定剂量对某一范围内的斜视均有效，因此尤其适合于检查不合作，斜视角检查欠精确的儿童患者。 目前，BTXA水溶液注射治疗先天性内斜视常需全麻药物(氯胺酮)作用下通过肌电仪(electromyography，EMG)引导进行注射。婴幼儿由于眼球小，注射BTXA水溶液后常易累及临近肌肉，引起上睑下垂、垂直斜等并发症，有导致弱视的潜在危险，从而影响今后视力和融合功能的发育。另外，EMG针样电极较长，使巩膜穿孔的危险增加；EMG引导注射BTXA需要时间较久；氯胺酮全麻的副作用等均限制了BTXA在先天性内斜视中的应用。并且，由于BTXA注射治疗短期内获得稳定效果不理想常需要反复注射，因此其在儿童斜视治疗方面的临床应用至今还存在着异议。本课题组以往曾对BTXA水溶液注射剂型进行了改良：将BTXA与透明质酸钠结合制备为BTXA水凝胶剂型(即BTXA水凝胶)，通过研究发现此种改良剂型可以使BTXA作用范围明显局限化，减少药物扩散，增加药物的生物利用度。并进行了BTXA水凝胶对骨骼肌近期去神经支配作用的研究；同时在非EMG引导下对麻痹性斜视进行了注射治疗，取得了良好的疗效。 基于上述研究，本文探讨了BTXA水凝胶对骨骼肌远期形态和功能等方面影响，验证了BTXA水凝胶的长期有效性；为了更准确地测量儿童及不能配合传统斜视角检查的患者斜视度，我们设计了一种将眼部拍照与计算机软件模式相结合的方法测量斜视角，为临床提供更简便、精确的方法，测量不能配合传统斜视角检查的患者斜视度，并为本研究进一步探讨BTXA水凝胶注射治疗先天性内斜视的疗效，了解BTXA水凝胶注射前后斜视角度的变化提供更为精确的量化比较；我们在非EMG引导下进行BTXA水凝胶直接双内直肌注射治疗先天性内斜视，发现非EMG引导下BTXA水凝胶注射较传统EMG引导下BTXA水溶液注射治疗斜视更安全、简便、快捷。此方法的临床应用为先天性内斜视的早期治疗提供了新的思路和更广阔的发展前景，有助于将儿章斜视治疗时机提前，为今后视功能的发育创造了条件。 本文主要包括以下几个部分： 第1章 A型肉毒杆菌毒素联合透明质酸钠对大鼠骨骼肌远期作用的形态学观察 目的 探讨A型肉毒杆菌毒素(BTXA)联合透明质酸钠(即：BTXA水凝胶)对大鼠骨骼肌(腓肠肌)远期作用的形态学影响及其意义。 方法 12只SD大鼠右侧腓肠肌注射BTXA水凝胶，为实验侧，左侧腓肠肌注射等体积生理盐水作对照，为对照侧，分别于注射后6个月、12个月切取双侧腓肠肌标本，分别进行图像分析技术测量肌细胞直径及横截面积变化，常规病理HE染色、1％氯化金染色及透射电子显微镜观察实验侧及对照侧组织结构变化。 结果 注药后6个月后观察肌细胞直径及截面积与对照侧无明显改变，光镜下(HE染色、1％氯化金染色)大鼠腓肠肌组织形态无明显改变。透射电镜观察，注射后6个月，出现不可逆性肌纤维溶解，肌膜下线粒体嵴肿胀、空泡变，局部肌浆网增厚、扩张；注射后12月，肌细胞损伤无明显改善。 结论 BTXA水凝胶作用的骨骼肌远期超微结构形态不能恢复正常，其对骨骼肌在远期仍有影响。 第2章 A型肉毒杆菌毒素联合透明质酸钠对骨骼肌肌球蛋白重链复合物表达影响的研究 目的 探讨BTXA水凝胶对大鼠骨骼肌(腓肠肌)中肌球蛋白重链复合物(MyHCI,MyHCⅡa，MyHCⅡb)的表达影响及其意义。 方法 选取12只健康SD大鼠，右侧腓肠肌注射BTXA水凝胶，左侧腓肠肌注射等体积生理盐水作对照，分别于注射后6个月、12个月切取腓肠肌标本，常规石蜡切片，用免疫组织化学方法检测骨骼肌中MyHCL MyHCⅡa，MyHCⅡb分子的表达。 结果 大鼠腓肠肌在注射BTXA水凝胶后6个月，腓肠肌中MyHCⅠ、MyHC Ⅱ a表达量明显高于对照组(P<0.05)，在注射后12个月，MyHCⅠ、MyHCⅡa的表达量仍高于对照组(P0.05)。而MyHC II b的表达量在注射后6个月显著低于对照组(P<0.05)，注射后12个月，其表达量仍未恢复(P(0.05)。 结论 BTXA水凝胶使骨骼肌中MyHC异构体发生改变，BTXA水凝胶对骨骼肌有远期效应。 第3章 计算机信息化软件方法定量测定共同性斜视斜视角的研究 目的 探讨新设计的眼部拍照联合计算机信息化软件测量共同性斜视患者斜视角的准确性。 方法 收集2～56岁共同性斜视患者172例(其中间歇性外斜视患者41例)，分别用传统方法(角膜映光法、三棱镜遮盖法、视野弧检查法、同视机检查法等)检测患者斜视度(以视野弧检查法为主要参考标准)。将软尺水平固定于患者额头，眼部拍照后用计算机信息化软件测定斜视角(测量结果与视野弧斜视角检查结果相差5。范围以内认为二者斜视角一致)，与传统斜视角测量值进行统计学分析。 结果 131例共同性斜视(排除间歇性外斜视)患者软件检测斜视角与视野弧测得视近、视远斜视角相比，有显著性差异(P<0.05)，但二者差值均数绝对值<5(提示计算机软件斜视角测量结果与视野弧斜视角检查结果相差5°范围以内)。85.5％(112/131)患者计算机软件测得斜视角与视野弧测得视远斜视角相差0°～5°以内，83.2％(109/131)患者计算机软件测得斜视角与视野弧测得视近斜视角相差0°～5°以内。41例间歇性外斜视患者软件测量斜视角与视野弧测得视近、视远斜视角比较，有显著性差异(P<0.05)，二者差值均数绝对值>5，(提示计算机软件斜视角测量结果与视野弧斜视角检查结果相差大于5°范围)。46.3％(19/41)患者计算机软件测得斜视角与视野弧测得视远斜视角相差0°～5°以内，51.2％(21/41)患者计算机软件测得斜视角与视野弧测得视近斜视角相差0°～5°以内。 结论 眼部照相联合计算机软件测量共同性斜视斜视角准确性较高，此软件为临床无法进行传统斜视角测量的共同性斜视患者提供了简便、准确的斜视角检测方法。但对间歇性外斜视患者的斜视角测量结果较不准确。 第4章 非肌电仪引导的A型肉毒杆菌毒素联合透明质酸钠注射治疗先天性内斜视的临床研究 目的 探讨非肌电仪(EMG)引导下BTXA水凝胶治疗先天性内斜视的临床疗效。 方法 愿意接受BTXA水凝胶注射治疗的先天性内斜视患者15例，注射前行眼科常规检查、眼底检查排除眼部器质性病变，1％阿托品眼膏散瞳检影了解屈光状态，屈光度大于+1.50DS的患儿配戴足度镜3月，观察眼位变化，排除调节因素。分别在注射前、注射后1天、2周、3周、3月、6月检查6条眼外肌功能状态、测定睑裂大小，注药后3周、3月÷6月行斜视眼部照相联合计算机软件程序测量患儿斜视度。配置BTXA水凝胶，患儿在异丙酚静脉全麻下行非EMG引导下向双内直肌注射BTXA水凝胶2.5U/0.05 ml/l眼。 结果 平均随访时间10.5个月，15例患者末次注射后3周正位率73.3％(11/15)，末次注射后3月正位率86.7％(13/15)，其中9例患者末次注药后随访时间达半年，半年正位率44.4％(4/9)。患儿平均每例接受BTXA注射1.53±0.64次(1～3次)。累积用药剂量3.83±1.60U/眼(2.5U～7.5U/眼)。15例患儿治疗前、末次注射治疗后3周、末次注射治疗后3月的斜视角平均为20.0°±6.8°(+10°～+32°)、2.3°±7.2°(-16°～+15°)、4.1°±5.2°(0°～+15°)，治疗后各时间段斜视度与治疗前斜视度有显著性差异。15例患儿第一次注射后3周，平均矫正内斜为16.13°±7.94°(+8°～+40°)，7例患儿第二次注射后3周，平均矫正内斜9.29°±4.64°(+3°～+15°)。并发上睑下垂发生率为17.4％，并发性垂直斜为0，并发症的发生率明显低于EMG引导下BTXA水溶液注射并发症发生率(P<0.05)。 结论 非EMG引导下BTXA水凝胶注射治疗先天性内斜视明显简化了治疗操作方法，减少了并发症的发生。

目录

文摘

英文文摘

声明

前言

第1章A型肉毒杆菌毒素联合透明质酸钠对大鼠骨骼肌远期作用的形态学观察

1.1材料与方法

1.2结果

1.3讨论

第2章A型肉毒杆菌毒素联合透明质酸钠对骨骼肌肌球蛋白重链复合物远期表达影响的研究

2.1材料和方法

2.2结果

2.3讨论

第3章计算机信息化软件方法定量测定共同性斜视斜视角的研究

3.1材料和方法

3.2结果

3.3讨论

第4章非肌电仪引导的A型肉毒杆菌毒素联合透明质酸钠注射治疗先天性内斜视的临床研究

4.1材料和方法

4.2结果

4.3讨论

总结

参考文献

附图

附录——英文缩写词汇对照表

主要发表文章及在读期间获奖情况

致谢