全膝关节置换翻修术的临床效果及相关分析

摘要

全膝关节置换是目前治疗终末期膝关节疾患的有效手段，其中初次全膝关节置换已经成为欧美国家的常规手术，随着行全膝关节置换术的患者数量日益增多，全膝关节置换翻修术的数量也同样日益增加。和初次全膝关节置换术相比，翻修术对相关技术的要求更高，难度更大，风险也更大。全膝关节置换翻修术的成功实施受到许多因素的影响，如患者自身条件、手术医生的技术水平、翻修假体的选择等等，每一个因素都会影响到患者术后的功能恢复和生活质量。虽然目前评估全膝关节置换翻修术临床效果的文献较多，但对其临床效果的全面分析尚未见到有文献报道。本研究首先全面系统的对目前所公开发表的评估全膝关节置换翻修术临床效果的文献进行统计学META分析，然后利用国外国家级数据库对影响全膝关节置换翻修术临床效果的相关因素进行了全面的分析，最后利用国外大型人工关节置换专科医院的完整的临床资料对常见的骨性关节炎和炎症性关节炎行全膝关节置换翻修的临床效果进行了分析和比较。 第一部分，对于全膝关节置换翻修术临床效果的META分析，我们确定文献筛选条件为：1990年1月1日后发表的文献，报告患者数大于或等于10例，采用百分制评分标准评估临床效果。然后分阶段在互联网上进行文献检索，得到原文的完整复印件。对综述性文献则仔细检查其参考文献，筛选条件同上。我们采取多阶段评估的方式对收集到的文献进行筛选。第一阶段，剔除以下文献：报告患膝数量少于10例，没有报告患者术后的临床疗效，采用非百分制评分标准评估临床效果，发表于1990年前；第二阶段，剔除以下文献：主要报告手术操作技术而非侧重于翻修术临床疗效的报道，没有报道相关的临床疗效结果而侧重于其他临床结果的报道；第三阶段，为对所选文献进行对比分析。一名熟悉本研究要求的骨科专业人员独立进行数据采集，一名职业统计学专家独立完成数据的分析。对不同的膝关节评价系统的得分，加权后进行合并分析，统计学分析按照META方法的标准方式进行。结果显示，共检索到605篇与全膝关节置换翻修术相关的文献，经过3个阶段的筛选，共收集到33篇符合筛选标准的文献，其中42.4％的文献发表在Clinical Orthopaedics & Related Research，36.4.％的文献发表在The Journal of Arthroplasty。70％的文献应用The Knee Society score system(KSS)对膝关节功能进行评价。33篇文献中共有1356名患者，平均每篇41名患者。由于一些文献性别分类缺失，因此统计到的男性患者429，女性611，平均加权年龄为67岁(范围45—90岁)。加权平均随访时间57月(范围6-108月)。加权平均的术前术后膝关节评分分别为49(范围15—82)和84(范围58-109)。加权平均术前术后活动度分别为83(范围32-134)和95(51—139)。加权平均术前术后膝关节功能评分分别为36(0—75)和59(19—100)。经META分析后显示，术前术后的膝关节评分、活动度及功能评分有显著性差异(膝关节评分：t=12.507p<0.001，功能评分：t=4.704 p<0.001，活动度：t=5.346 p<0.001)。假体如按品牌分类，最常应用的假体分别为Insall-Burstein(Zimmer,1 8％)，Total Condylar Ⅲ(TC Ⅲ)(Depuy and J&J，1 7％)，Coordinate(Depuy，1 6％)，Porous Coated Anatomic (PCA)(Howmedica，1 6％)，Press Fit Condylar(PFC)(Depuy and J&J，1 4％)；如按后叉韧带处理的不同分类，常用的是PCL sacrificing with PCL substitution(52％) and PCL spadng(42％)。结果显示临床效果在各种假体间没有显著性差异。全膝关节置换翻修术原因最常见的是假体松动(55％)，其他的依次是聚乙烯磨损(11％)，假体不稳(10％)，感染(7％)及；最常见的并发症是假体松动(18％)，假体不稳(16％)和感染(16％)： 第二部分，利用芬兰国家关节置换登记系统数据库中的资料对影响全膝关节置换翻修术临床效果的相关因素进行分析。1990至2002年，芬兰关节置换登记系统共录入2845例全膝关节翻修患者的资料，其中208例为再翻修患者，因此最终分析的总数为2637例。行翻修术时患者的平均年龄为69岁(17～91岁)。最常见的翻修原因为胫骨假体、股骨假体或两侧假体均松动(33％)，及髌骨并发症(32％)。采用SPSS统计软件分析数据(版本12.0)，分析步骤包括：通过偏残差图形来检测是否符合比例风险模型4，利用Kaplan-Meier法和Log-Rank检验对变量进行单因素分析，将有统计学意义的变量放入COX回归模型中进行多因素分析，利用回归诊断来检测模型是否充分利用了数据的信息。所有假设检验的显著性水平设置为0.05，但是，多因素Cox回归中，进入多因素模型的入选标准设置为p=0.1。利用Clinstat软件计算两分类变量置信区间来制作生存图4。结果：相对风险性假设结果示年龄组、性别、诊断、初次与翻修时间的间隔、第一次翻修手术的年份、翻修原因、植入假体的类型、品牌、植骨情况、主要的并发症以及固定方式等变量满足比例风险模型的假设，也就是说，这些变量的风险和时间无关。Log-Rank检验提示，年龄组、第一次翻修手术的年份、初次与翻修时间的间隔、翻修原因、假体品牌、固定方式、植骨情况、性别差异(p=0.07)，明显影响全膝关节翻修的假体生存率。这些变量被纳入多因素Cox分析中。 第三部分，本研究收集了芬兰坦配雷大学医学院COXA人工关节专科医院的完整全膝关节置换翻修术的临床资料，对常见的骨性关节炎和炎症性关节炎患者的资料进行了分析和比较。1994至2000年问，共有69名患者71膝在坦配雷大学医学院医院TCⅢ行全膝关节置换翻修术。其中55膝为女性患者，16膝为男性，平均年龄69.1岁(范围：36-85岁)，平均随访时间为70.7月(范围36-122月)；16膝为炎症性关节炎，55膝为骨性关节炎，1膝为创伤性关节炎。初次手术和翻修术间时间间隔平均6.8年。主要翻修原因为假体不稳41膝，聚乙烯磨损26膝。两名经验丰富的骨科医生完成了所有翻修手术(2膝除外)。髌骨表面重新翻修35膝，TCⅢ系统均应用假体柄及骨水泥固定。患者分别在下列时间按照统一的表格项目进行检查并记录相关数据：翻修术前，住院期间，术后两周，及术后1，3，5年。所有检查包括临床检查和影像学检查，临床检查依照Knee Society Clinical Rating System，影像学检查均拍摄患膝站立正位和侧位片，依照Knee Society Rating System进行评估。股骨及胫骨骨缺损依照AORI的标准进行分类；再次翻修、截肢和死亡视为随访终止。生存分析应用Kaplan-Meier 分析，术前术后及不同分组之间的比较应用t-test和Chi-Square test，显著性差异的水平设为P<0.05。 分析上述结果，和相似文献相比，本研究患者数量最多，随访时间最长，优良率相当的高，且并发症发生率仅8.4％，另外，在没有患者失去随访的情况下，以假体的翻修为随访终点的5年和10年生存率也很高。分析原因，我们认为主要有以下两个原因，首先，此组患者的肢体轴线重建的非常好，良好的重建轴线使作用于固定假体的骨水泥和骨之间的应力得到疏解和均匀分布，没有应力集中，从而使假体松动的机会减少，保证了假体的稳定性。这些可以从本组患者随访的影像学资料的观察上得到验证， 23膝(32.4％)存在假体周围透亮线，但所有的这些患者均没有假体松动的临床表现；另外一个原因，我们认为由于我们应用了第三代骨水泥技术，从而使假体的稳定性得到很大的提高，从而使我们的临床结果优于其他没有应用最新骨水泥技术的文献报道。这些结果提示，对于骨性关节炎和炎症性关节炎患者，应用统一的单一翻修假体，及由少数具有丰富翻修术经验的专职骨科医生集中进行翻修术，临床效果会较好，而且骨性关节炎和炎症性关节炎患者行翻修术的临床效果没有显著性差异。对于炎症性关节炎的患者来说，由于炎症性关节患者长期的药物治疗和本身疾病的发展，此类患者进行膝关节置换翻修术对骨科医生是一个巨大的挑战。在我们的研究中，最后随访的临床观察可以看到，患者膝关节屈曲度由术前的68度提高到98度，可以认为，这个结果基本满足了患者由坐位到直立所要求的100度屈曲度的要求，对患者生活质量的提高提供了良好的支持。同时中期膝关节生物力线的测量结果非常理想，而长期的随访结果多受膝关节生物力线的影响，从而可以预计我们不仅可以得到良好的中期效果，同样可以保持至远期。最近的报道显示，膝关节置换翻修术出现假体周围透亮线的发生率在33％-73％。我们的结果显示，超过7年的随访中，16膝中有5膝出现假体周围透亮线，发生率为31％，所有透亮线均小于1mm。本组并发症发生率为19％，包括1膝髌骨疼痛，1膝假体感染，1膝与翻修术无关的髌韧带断裂。上述结果显示，合适的翻修假体以及具有丰富翻修经验的专职骨科医生可以为炎症性关节炎患者行膝关节置换翻修术带来良好的临床效果。 结论：总的来说，由经验丰富的专职骨科医生执行，假体位置正确并同时使用骨水泥固定，非铰链式、半限制性的设计可以达到优良的临床效果和较高的中期假体生存率。

目录

文摘

英文文摘

声明

第一章全膝关节置换翻修术的META分析

1.1前言及目的

1.2方法及材料

1.3结果

1.4讨论

第二章全膝关节置换翻修术的临床疗效及影响因素分析

2.1前言及目的

2.2方法及材料

2.3结果

2.4讨论

第三章骨性关节炎和炎症性关节炎行全膝关节置换翻修术的临床效果及相关分析

3.1前言及目的

3.2方法及材料

3.3结果

3.4讨论

结束语

参考文献

在读期间完成的主要论文、著作、科研成果等

附 录

后 记

致谢