吸烟对2型糖尿病肾病静息能量消耗的影响

摘要

一、背景和目的 大量的研究发现吸烟可以加重胰岛素抵抗，损害胰岛B细胞功能，导致血糖的增高，增加糖尿病及糖耐量异常的发生，吸烟加剧了糖尿病患者发生大血管病变，与微血管病变的发生发展密切相关，尤其是糖尿病肾病，可加速糖尿病肾病的进展，引起肾功能衰竭，增加死亡率。 在健康成人，吸烟可以通过两种方式影响静息能量消耗(REE)，一是急性的暂时性的影响，可在初次或长期吸烟者中出现，多发生在吸烟后30分钟以内，与吸烟产生的尼古丁通过刺激交感神经兴奋有关，这种作用已为大家所熟知。新近更多的研究发现慢性吸烟还可以对REE产生慢性的持续影响。在一个国外流行病学研究中，吸烟者被要求禁烟12小时后应用代谢车测量静息能量消耗，发现长期吸烟的健康女性其REE明显增加。且吸烟的女性，倾向于更容易发生营养不良。吸烟可能通过增加REE参与营养不良的发生。 随着糖尿病发病率的不断上升，糖尿病已成为导致终末期肾病最常见的原因。糖尿病引起的终末期肾病患者，接受肾移植者的生活质量及5年生存率都很低，终止透析的糖尿病终末期肾病患者更普遍，营养不良发生率明显高于非糖尿病患者。在国内邢广群的一个研究报告中，发现所有死于恶液质的尿毒症患者其原发病几乎都为糖尿病。营养不良是影响糖尿病终末期肾病预后的决定因素，在演变为透析依赖之前很长时间已经存在。对此，国内外许多研究机构开展了有关糖尿病肾病营养不良的病因、病理生理及防治的广泛研究，近年来在终末期肾病阶段，发现营养不良的发生和尿毒症引起的食欲下降，食物摄入不足、代谢性酸中毒、蛋白尿和透析引起的营养物质丢失、对蛋白合成激素的抵抗以及炎症因子水平增高引起高分解代谢有关。尽管进行了积极的干预，但收效甚微。由于糖尿病肾病的病程呈不可逆的渐进过程。因此，在糖尿病肾病的早期，开展营养不良的相关研究意义重大。影响糖尿病肾病营养不良的因素很多，但对于早期糖尿病肾病，不合理的饮食管理及生活方式对糖尿病肾病营养不良的发生意义更大。吸烟在糖尿病患者中同样流行，吸烟可以通过增加REE导致健康女性蛋白质一热量营养不良的发生。吸烟是否也通过同样的机制增加糖尿病肾病营养不良的发生呢?目前国内外罕有报道。在Rajiv Agarwal的一个研究中，发现吸烟可引起临床期糖尿病肾病REE的增加。吸烟对早期糖尿病肾病REE的影响是否与临床期糖尿病肾病结果一致，目前国内外未见报道。如果有相似的结果，那么REE的增高是否与吸烟引起炎症反应和氧化应激有关昵?Rajiv Agarwal的研究同时也发现吸烟引起的REE增加与氧化应激和炎症反应并不相关。炎症反应与终末期肾病营养不良发生密切相关。在慢性肾病的研究中，发现慢性亚临床炎症反应与REE增加有关，氧化应激并不增加REE。吸烟、氧化应激、炎症反应在早期糖尿病肾病静息能量消耗中的相互作用值得进一步探讨。本课题应用代谢车测量早期糖尿病肾病静息能量消耗，观察吸烟对糖尿病肾病静息能量消耗的影响，并与反映吸烟引起病理变化的敏感性相关指标如炎症标志物(超敏CRP、脂联素、肿瘤坏死因子)及氧化应激标志物(丙二醛、超氧化物歧化酶)进行对比观察，以揭示吸烟与糖尿病肾病静息能量消耗的关系，为糖尿病肾病营养不良的早期防治提供依据。 二、材料与方法 1、研究对象 2007年2月份至2007年11月份期间在深圳市第六人民医院就诊的2型糖尿病肾病(Ⅲ期)病人，共71例，其中吸烟组31例(男27例，女4例)年龄在30-70岁之间，平均年龄51.26±13.88岁；非吸烟组40例(男23例，女性17例)年龄在30—75岁之间，平均年龄．53.92±13.78岁。 入选标准： 1)．1997年美国糖尿病协会(ADA)提出的糖尿病诊断标准及分型，符合2型糖尿病诊断标准。 2)．根据1989年Mogensen指出的糖尿病肾病诊断标准，连续两天24小时尿白蛋白排泄率(UAER)在20-200μg/min的早期糖尿病肾病(糖尿病肾病Ⅲ期)。 3)．无严重心、脑、肾并发症者。 2、研究方法 采用病例对照研究方法。根据系统询问病史及体格检查结果筛选早期糖尿病肾病患者，吸烟与否的判断采用直接询问法。每一例吸烟的2型糖尿病肾病(Ⅲ期)患者，在同期住院及门诊就诊病人按1：1-2的比例选择在年龄、体重与之匹配的非吸烟2型糖尿病肾病作为对照。记录入选对象的一般情况，使用药物、临床特征、脂肪组织及去脂组织、静息能量消耗、氧化应激标志物(MDA、SOD)及炎症反应标志物(超敏CRP、Adipose、TNF-α)。 3、统计学处理 1)、计量资料用均数±标准差表示。组间差异采用t检验。两个变量之间采用pearson相关分析，多因素之间的关系采用多元逐步回归分析。 2)、所有的统计分析用SPSS 11.0软件包完成。P<0.05为有统计学意义；pearson相关系数大于0.3同时p<0.05的标准判定有较高的相关性。 三、结果 1、吸烟与非吸烟两组间研究对象的Age、Weight(kg)、BMI组间的差异无统计学意义(P>0.05)，FFM(kg)吸烟组比非吸烟组明显增高(52.91±6.64 kg比48.91±8.28 kg P=0.034)；临床生化检查结果U-ALB、GFR、FPG、GHbA1c、TC、TG HDL-C、F—CP、2H-CP组间的差异无统计学意义(P>0.05)，LDL-C吸烟比非吸烟组明显降低(1.99±0.90 mmol/l比2.78±1.14mmol/l P=0.004)。 2、吸烟组的REE、REE/kg Wt、REE/kg FFM比非吸烟组的明显增高(P<0.05)，其中REE/kg FFM增加约4.45kcal/ kg(32.32±4.00 kcal/kg．日比27.88±6.03kcal//kg．日)；MDA及超敏CRP比非吸烟组的明显增高(P<0.05)；SOD比非吸烟组明显降低(P<0.05)。Adipose、TNF-α组间的差异无统计学意义(P>0.05)。 3、性别对静息能量消耗的影响 为比较两组间REE、REE/kg Wt、REE/kg FFM的差异是否与性别的组 成有关。a)将全部71例病人按性别分组，女性组共21例(其中吸烟的有4例，非吸烟的有17例)，男性组共50例(其中吸烟的有27例，非吸烟的有23例)，结果男性组的REE和REE/kg Wt比女性组明显增高(P<0.05)；但REE以去脂组织表示时(REE/kg FFM)男女组间的差异无统计学意义(P>0.05)。 b)将吸烟组与非吸烟组中女性排除，吸烟组有27例，非吸烟组有23例，比较两组对患者的REE、 REE/kg Wt、REE/kg FFM，结果吸烟组的REE、REE/kg Wt、REE/kg FFM均比非吸烟组明显增高(P<0.05)，提示吸烟可导致静息能量消耗增高。 4、由于两组间的年龄、BMI、血糖(FPG、GhbA1c)、血脂(TC、TG、HDL—C)、尿微量尿蛋白(U—ALB)、肾小球滤过率(GFR)、C肽(空腹及餐后2hC肽)、脂联素、肿瘤坏死因子组间的差异无统计学意义(P>0.05)。两组间仅有FFM、LDL—C、MDA、SOD及CRP有明显差异。为分析静息能量消耗增高是否与FFM、LDL-C、MDA、SOD、CRP及吸烟相关。 a)、将REE/kg FFM分别与LDL—C、SOD、MDA及超敏CRP作单变量pearson相关分析，提示REE/kg FFM的增高与LDL-C、MDA、SOD、CRP均不相关。 b)、以REE/kg FFM作因变量与LDL-C、MDA、SOD、CRP作多元逐步回归分析，均未进入模型。提示吸烟组REE/kg FFM的增高与LDL—C、MDA、SOD、CRP均不相关。 c)、将REE/kg FFM与吸烟(1代表吸烟，0代表非吸烟)作pearson相关分析，结果提示吸烟组REE/kg FFM的增高与吸烟相关。 5、两组共71例糖尿病肾病患者，将吸烟和其它的指标分别与REE作单变量的pearson分析。提示REE仅与吸烟、Age、Weight和FFM相关。多元逐步回归分析提示：第一进入模型的变量为FFM，第二次进入模型的变量是Age，模型为REE=516.12+25.28FFM(kg)-5.39Age(Y)。 四、结论 1、影响2型糖尿病肾病(Ⅲ期)静息能量消耗的因素以去脂组织最为显著，其次是年龄。 2、长期吸烟可导致2型糖尿病肾病(IⅡ期)患者静息能量消耗持续增加。吸烟可能通过增加能量代谢率参与糖尿病肾病营养不良的发生。 3、吸烟引起糖尿病肾病静息能量消耗的增加，与氧化应激和炎症反应无关。吸烟可能是引起糖尿病肾病静息能量消耗增加的独立危险因素。

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参考文献

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