鼻咽癌放射治疗颈部临床靶区设置的探讨

摘要

研究背景： 鼻咽癌极易发生颈淋巴结转移。影像学检查发现颈部淋巴结转移率高达60％～85％。临床研究表明，颈部区域的控制与鼻咽癌治疗疗效明显相关。放射治疗一直是鼻咽癌最主要的治疗方法，颈部淋巴结的亚临床病灶（Clinical Target Volume of Neck，颈部CTV）的照射是其中重要的环节。但至今为止，对于颈部CTV的设置国内外仍然存在广泛争议，其焦点主要集中在（1）对于N0的病例，CTV是否需要包括双侧Ⅳ区、Ⅴb区和锁骨上区；（2）对于单侧颈部淋巴结转移的病例，CTV是否包括对侧的Ⅳ、Ⅴb区；（3） CTV是否需要常规包括Ⅰb区。本中心放疗科调强适形放疗（IMRT）小组于2001年根据鼻咽癌的临床生物学行为特性和颈部淋巴结转移的规律，制定了鼻咽癌放射治疗颈部CTV的设置原则（以下简称本中心颈部CTV设置）：①对于N0患者，颈部CTV只包括双侧Ⅱ、Ⅲ、Ⅴa区；②当任意一侧颈部发生Ⅱ、Ⅲ、Ⅴa区淋巴结转移时，颈部CTV扩展到同侧Ⅳ、Ⅴb区；③当任意一侧颈部发生Ⅳ、Ⅴb区淋巴结转移时，颈部CTV扩展到同侧锁上区；④对于单侧颈部（任意区域）淋巴结转移的病例，对侧的颈部CTV只需包括Ⅱ、Ⅲ、Ⅴa区；⑤颈部CTV不需常规包括Ⅰb区，只有当出现下列三种情况时，颈部CTV需包括同侧Ⅰb区：i）原发肿瘤侵犯软腭、硬腭时；ii）当同侧Ⅱa区转移淋巴结≥4cm；或虽然<4cm，但有明显包膜外侵犯，或已侵犯颌下腺；iii）当Ⅰb区发生淋巴结转移时。由于该原则的制定是基于常规二维放疗时代的经验，且颈部淋巴结转移规律总结源自于临床触诊，因此，其合理性需要临床结果检验。近十余年来，随着计算机技术的迅猛发展和先进的影像技术（CT/MRI）的广泛临床应用，放射治疗已进入了精确的三维照射技术的时代。一方面，精确放疗技术（如IMRT）由于具有可使高剂量曲线与靶区的形状一致，靶区外剂量陡降的特点，对靶区的准确确定提出了更高的要求；另一方面，CT/MRI的临床应用，不但使我们能够更深入、细致和全面地了解鼻咽癌临床生物学特性，而且能够根据颈部影像学分区方法准确地确定病变部位。因此，在先进的影像学基础上对鼻咽癌颈部CTV的设置进行研究，是十分必要的，可为规范鼻咽癌颈部CTV的设置提供依据；同时，靶区确定准确性的提高，可以确保在取得良好的区域控制的前提下，减少正常组织器官的不必要照射，对最终达到提高肿瘤的治疗疗效和改善长期生存患者的生活质量的目的，有着非常重要的意义。 研究目的： 初步分析本中心颈部CTV设置的合理性，为规范鼻咽癌颈部临床靶区设置提供依据。 材料与方法： 收集2001年～2006年在我中心接受调强根治性放射治疗初治鼻咽癌患者的临床资料及头颈部增强CT/MRI影像学资料。（1）将淋巴结转移几率>5％的颈区定义为淋巴结转移高危区域。通过统计入组患者影像学显示的各区淋巴结的转移率，总结淋巴结的转移规律，分析本中心颈部CTV设置是否符合淋巴结转移规律；（2）以患者放疗计划资料显示的颈部CTV是否符合本中心颈部CTV设置，将全部患者分为符合和不符合两组。通过长期随访资料，统计和比较两组患者的临床疗效以及复发率和复发的模式（野内、野边缘和野外复发），进一步分析本中心颈部CTV设置的合理性。 研究结果： 1.入组患者临床资料 共379例患者进入本研究，男性298例，女性81例，中位年龄43岁（13～78岁）。根据UICC2002分期，Ⅰ期28例，Ⅱa期2例，Ⅱb期106例，Ⅲ期176例，Ⅳa期62例，Ⅳb期5例，其中N0、N1、N2、N3分别有130例、149例、95例、5例。病理类型按WHO分类有Ⅰ型0例，Ⅱ型43例，Ⅲ336例。 2.淋巴结转移规律及与本中心颈部CTV设置比较 淋巴结转移的影像学分析发现：按SOM分区标准（咽后定义至舌骨水平），379例患者咽后淋巴结转移率为75.5％，颈淋巴结转移率达65.7％。Ⅰb、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴa、Ⅴb及锁上区淋巴结转移率分别为1.6％、63.9％、21.6％、5.0％、5.5％、3.2％、0.5％。咽后淋巴结发生转移时，同侧颈Ⅱ区、Ⅲ区淋巴结转移风险明显增加。颈部淋巴结转移基本遵循Ⅱ区→Ⅲ区→Ⅳ区→锁上区、Ⅴa→Ⅴb→锁上区的规律，跳跃性转移发生率只有1.8％，分别为Ⅲ区转移而同侧Ⅱ区无转移1例，Ⅲ区无转移而同侧Ⅱ区及Ⅳ区转移1例，Ⅴa区无转移而同侧Ⅴb区转移5例。未发现Ⅳ和Ⅴb任一区有转移而同侧Ⅱ、Ⅲ或Ⅴa区均无转移的病例，未发现锁骨上区转移而同侧Ⅳ和Ⅴb区均无转移的病例，未发现一侧颈任何一区有淋巴结转移，同时对侧Ⅱ区、Ⅲ区无淋巴结转移，但对侧Ⅳ区、Ⅴb区有淋巴结转移的病例。按转移风险分析淋巴结转移的规律主要有以下几点：①当Ⅱ区发生淋巴结转移时，高危区域包括同侧Ⅲ、Ⅳ、Ⅴa区；②当Ⅲ、Ⅴa区发生淋巴结转移时，高危区域包括同侧Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴa、Ⅴb区；③当Ⅳ、Ⅴb区发生淋巴结转移时，高危区域包括同侧Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴa、Ⅴb、锁上区；④当一侧颈发生淋巴结转移事，对侧颈Ⅱ、Ⅲ、Ⅴa区为高危区域。本中心颈部CTV设置与上述淋巴结转移规律基本相符。 3.临床疗效及颈部复发率和复发模式的比较 进入疗效分析的共有361例，其中符合组180例，不符合组181例。全组中位随访期50个月（6～94个月），治疗失败共68例，死亡52例，其中单纯鼻咽复发15例，单纯颈部复发9例，鼻咽和颈部同时复发2例。5年局部、区域无复发生存率和总生存率分别为93.5％、95.5％和83.7％。在颈部复发的11例患者中，符合组6例单纯颈部复发，2例颈部合并鼻咽复发，不符合组3例单纯颈部复发，两组5年局部、区域无复发生存率分别为91.2％和95.6％（P=0.2），95.2％和96.0％（P=0.447）；对于N0患者，符合组和不符合组5年区域无复发生存率分别为97.8％和97.3％（P=0.847）；符合组中Ⅰb区的5年区域无复发生存率为98.9％。在死亡的52例患者中，符合组有24例，不符合组有28例，两组的总生存率分别为84.4％和83.1％（P=0.634）。符合组8例颈部复发患者中，野外复发2例，余6例均为野内复发；不符合组3例均为野内复发。 4.治疗远期毒性情况： 全组随访期间未发现脊髓远期毒性，符合组腮腺、皮肤、皮下按1、2、3、4级远期毒性发生率分别为65.6％、12.8％、1.1％、0，30.0％、5.6％、1.1％、0和58.9％、11.1％、2.2％、0；符合组和不符合组远期毒性无统计学差异（P均大于0.05）。 研究结论： 本中心IMRT小组所制定的鼻咽癌CTV设置原则符合颈部淋巴结转移规律；按照该原则进行CTV设置可以获得较好的区域控制，治疗后野边缘及野外复发率极低，晚期毒性轻微。初步显示了该设置原则较为合理。

目录

文摘

英文文摘

声明

第一章研究背景

第二章研究目的意义与内容

2.1研究目的

2.2研究意义

2.3研究内容

第三章材料与方法

3.1技术路线

3.2病例入选标准

3.3排除标准

3.4分组标准

3.5影像学检查和颈部淋巴结的影像学评估

3.6颈部淋巴结复发评估

3.7 随访

3.8观察指标

3.9数据处理和统计学方法

第四章结果

4.1入组患者一般资料

4.2淋巴结转移规律及与本中心颈部CTV设置比较

4.3 临床疗效及颈部复发率、复发模式的比较

4.4治疗远期毒性

第五章讨论

第六章结论

参考文献

致谢