脊柱转移瘤外科治疗新方法和新策略的临床评估性研究

摘要

目的：1.评估整块切除和分块切除手术治疗脊柱转移瘤的临床效果。2.评估和探讨一种新的脊柱转移瘤治疗方法--病灶刮除联合术中射频治疗脊柱转移瘤的临床应用效果和前景。3.前瞻性评估一种新的脊柱转移瘤治疗策略--“流程表(flow-chart)”的临床应用效果。4.回顾性评估流程表临床应用的有效性和不足之处。
　　 方法：根据研究内容将本研究分为两大部分四个章节，每个章节研究方法各不相同。
　　 第一章：研究资料来自意大利博洛尼亚Maggiore医院的骨与创伤及脊柱外科。研究对象为自1997年1月～2006年12月于该中心接受了分块切除术或整块切除术的131例患者(134处病灶)，所有患者均成功随访6个月以上(包括在随访期间死亡)。应用Kaplan-Meier/1减Kaplan-Meier生存分析和Wilcoxon非参数等级检验等统计学方法，分析比较了两种不同术式患者的生存期和病灶累计局部复发率以及患者手术前后的神经功能的差异，并比较了两种术式的并发症。
　　 第二章:研究资料来自意大利博洛尼亚Maggiore医院的骨与创伤及脊柱外科。研究组为自2004年1月～2006年12月在该中心接受了病灶分块切除(刮除)联合术中射频(Radiofrequency ablation，RFA)治疗的脊柱转移性肿瘤患者共11例(12处脊柱转移灶)；对照组为2004年1月～2006年12月在该中心接受了单纯病灶刮除、手术后成功随访半年以上的脊柱转移性肿瘤患者共27例(29处脊柱转移灶)。对两组病例进行临床观察和随访，并将RFA前后的术中病灶标本进行光镜和电镜病理检查。应用Kaplan-Meier/1减Kaplan-Meier生存分析和Wilcoxon非参数等级检验等统计学方法对两组患者手术时间和术中出血量、生存时间和病灶局部复发率、手术前后神经功能变化情况和疼痛的变化情况进行分析比较，并对研究组消融前后标本的肿瘤坏死率进行比较。
　　 第三章:研究资料来自意大利博洛尼亚Maggiore医院的骨与创伤及脊柱外科。研究对象为1997年1月至2006年12月的10年间在该中心接受了外科治疗的202例患者(206处脊柱转移灶)，所有患者均成功随访6个月以上(包括在随访期间死亡)。以脊柱转移瘤治疗新策略--流程表开始实施的2002年为分界点，将2002年1月前接受治疗的124例患者(124处脊柱转移灶)作为对照组，将2002年1月后接受治疗的78例患者(82处脊柱转移灶)作为评估组。应用Kaplan-Meier/1减Kaplan-Meier生存分析和Wilcoxon非参数分析等统计学方法，将两组病例的治疗效果，进行多种参数评估和比较，比较的参数包括神经功能变化、病灶局部复发/进展情况和生存期。
　　 第四章:研究资料来自中山大学附属第一医院骨科。研究对象为自1996年2月～2009年1月在我科接受治疗的脊柱转移性肿瘤77例患者，这些患者为生存期明确的死亡病例。对每个病例按照Tomita脊柱转移瘤评分系统和Tokuhashi脊柱转移瘤评分系统(2005年修订版)进行评分，推断其相应的治疗方式，并应用脊柱转移瘤治疗新策略--流程表进行治疗方式判定。将由三种脊柱转移瘤治疗策略所判定的治疗方式与实际治疗方式相比较，分为实际治疗方式与判定治疗方式相一致和不一致两组。再根据流程表策略判定的治疗方式，将病例进一步分成保守治疗、姑息手术和清除手术三组，再将每组中按照实际治疗方式与判定治疗方式一致性分成两小组。然后再应用t检验，于一致和不一致两组间进行比较。
　　 结果:第一章:整块切除和分块切除手术术后6个月内的死亡率为9.16％。整体患者术后平均生存时间为26.67个月。病灶整块切除和分块切除术后患者平均生存时间无显著差别，分别为40.93个月和24.73个月。整块切除1例(3.13％)和分块切除25例(24.51％)术后局部复发，此两种术式术后病灶局部累计复发率存在显著差别。术后患者的即时神经功能较术前明显改善，Frankel分级平均提高0.49级。但远期随访的神经功能较术后即时明显下降，Frankel分级平均降低0.58级。两种术式术后患者的即时和远期随访的神经功能恢复情况无显著差别。19.85％患者出现手术并发症，但两种术式比较无显著差别。
　　 第二章:研究组和对照组平均手术时间分别为5.23小时和4.50小时，平均术中出血量分别为1024.55ml和991.48ml，两组的手术时间和术中出血量无显著差别，但将两组中肾细胞癌转移病例剔除后平均术中出血量分别为552.22ml和1073.18ml，研究组明显少于对照组。研究组和对照组平均生存时间分别为25.28个月和31.69个月，两组患者术后生存期的比较未见显著差别。术后研究组1处病灶(8.33％)局部复发，对照组9处病灶(31.03％)局部复发。研究组术后累计复发率明显低于对照组。研究组和对照组Frankel分级术后较术前平均提高0.55级和0.44级，两组患者术后神经功能变化情况无显著差别。RFA后标本肿瘤平均坏死率光镜下为75％，电镜下为83％，与RFA前肿瘤坏死率均有显著差别。除两例肾细胞癌脊柱转移病例外，RFA后的肿瘤坏死率在光镜和电镜下都达到100％。
　　 第三章:患者术后平均生存期对照组为31.08个月，评估组为40.66个月，评估组术后平均生存期明显长于对照组。对照组中15处病灶(12.10％)和评估组中15处病灶(18.29％)术后局部复发/进展，两组的病灶局部复发/进展率无显著差别。对照组和评估组术后即时Frankel分级较术前平均提高分别为0.69级和0.45级，最终随访时Frankel分级较术前平均提高分别为-0.03级和0.14级。虽然术后即时神经功能变化两组无显著差别，但是评估组术后远期神经功能改善情况明显优于对照组。
　　 第四章:按照Tomita脊柱转移瘤评分系统判定治疗和实际治疗的一致组生存时间(11.18个月)虽长于不一致组(9.70个月)，但组问无显著差异；按照Tokuhashi脊柱转移瘤评分系统判定治疗和实际治疗的一致组生存时间和不一致组几乎相同(分别为10.18个月和10.31个月)；而按脊柱转移瘤流程表策略判定治疗和实际治疗的一致组生存时间(10.62个月)明显长于不一致组(7.70个月)。根据脊柱转移瘤流程表策略判定的治疗方式中，保守治疗和姑息手术组间比较均无显著性差异，而只有清除手术组间比较有显著性差异。
　　 结论:
　　 1.整块切除术比分块切除术术后病灶局部复发率低，而两种术式患者的生存期、神经功能改善和并发症发生率无明显差异。整块切除术比分块切除术手术风险高，但分块切除手术并发症的发生率和整块切除相近。
　　 2.转移灶刮除联合术中射频手术临床应用安全、有效。该术式在减少术中出血量和降低术后复发率方面有一定优势。手术病例选择很重要，该术式不适用于肾细胞癌脊柱转移病例。
　　 3.脊柱转移瘤治疗新策略--流程表的有效性被初步证实，但该策略还应该在临床应用中被不断修正和完善。
　　 4.与评分系统比较，脊柱转移瘤治疗新策略--流程表在改善患者生存时间方面的作用较明显。但该策略仍存在一定不足，需进一步发展和完善。

目录

文摘

英文文摘

声明

引 言

第一部分脊柱转移瘤的外科治疗新方法的临床评估性研究

第一章应用整块切除和分块切除手术治疗脊柱转移瘤的对比研究

1.1 资料和方法

1.2 结果

1.3 典型病例报告

1.4 讨论

1.5 结论

附表

第二章病灶刮除联合术中射频治疗脊柱转移瘤临床应用的评估和探讨

2.1 资料和方法

2.2 结果

2.3 讨论

2.4 结论

附表

第二部分脊柱转移瘤的治疗新策略的临床评估性研究

第三章一种脊柱转移瘤治疗新策略的前瞻性评估研究

3.1 资料和方法

3.2 结果

3.3 讨论

3.4 结论

附表

第四章一种脊柱转移瘤治疗新策略的回顾性评估研究

参考文献

附 图

附 录

致 谢