特发性脊柱侧凸矫形术后躯干失平衡原因分析

摘要

研究背景：
　　 特发性脊柱侧凸(Idiopathic Scoliosis IS)是指未明原因引起脊柱在冠状面上偏离中线向左右侧方弯曲，形成带弧度的脊柱畸形，常伴有脊柱的旋转畸形和矢状面上生理弯曲的变化。
　　 对于生长稳定期、Cobb角≥50°或者生长进展期、Cobb角≥45°的病例，均建议手术矫形。手术最终目的是提高患者生活质量，所以维持躯干平衡比矫正率更为重要，因为躯干失平衡可导致畸形持续加重、腰背部疼痛甚至躯干塌陷，进而影响心肺及其他胸腹重要脏器功能，严重影响患者生活质量。
　　 躯干平衡包括冠状面平衡和矢状面平衡。冠状面躯干平衡(CoronalTrunk Balance CTB)评估：全脊柱X线站立正位片，C7椎体中心至骶骨正中线的距离，CTB≥20mm代表躯干在冠状面上处于失平衡状态。矢状面平衡(Sagittal Trunk Balance STB)评估：全脊柱X线站立侧位片，C7铅垂线至S1后上角的距离，STB≥20mm代表躯干在矢状面上处于失平衡状态。
　　 特发性脊柱侧凸术后失平衡的原因可能有以下几个方面：1.主弯矫正过多；
　　 2.远端融合节段选择不正确；3.侧凸分类错误；4.腰弯/胸弯柔韧性差；5.术中过度去旋转；6.术前存在僵硬的腰骶弯。
　　 近几十年来，随着器械和矫正理念的发展，矫形效果越来越好，从Harrington器械的矫正率41％～46％，发展到今天普遍推广的全椎弓根钉技术，矫正率最高已达70％以上，但躯干失平衡的发生率也随之增加。所以不少学者认为主弯矫正过度是引起躯干失平衡的一个重要原因，但矫正到何种程度比较合适?现尚无明确答案。
　　 现在临床上常用的特发性脊柱侧凸分型：King分型、Lenke分型和PUMC(协和)分型。三种分型均可用于指导手术融合节段的选择，但我们经常遇到这样的情况，同一个患者，按照上面三种分型具体归类，参考其推荐的融合节段，发现最终结果并不一致。何种分型的推荐融合节段更适合?何种分型对术后躯干平衡更有指导意义?
　　 在我们的研究里，常出现患者术后即时处于失平衡状态，但在随访过程中，躯干能自我矫正，达到平衡状态。在脊柱侧凸术后自我矫正方面，鲜有文献报道。
　　 特发性脊柱侧凸术后疗效的评估主要的还是患者自身的感觉。所以应综合考虑多方面因素对特发性脊柱侧凸患者治疗效果进行评估。目前，国内外尚没有关于评价儿童和青少年脊柱侧凸治疗效果统一的标准化生活质量问卷。SRS-22问卷用于评价脊柱侧凸患者生活质量在全球多个地区得到广泛的认可，问卷共22个项目，内容涉及5个因素，包括功能活动，疼痛，自我形象，心理健康以及和对治疗的满意程度。各个项目均为1～5分的5点评估，5分代表极好，1分代表极差。总分110分，得分越高。说明生活质量越好。
　　 特发性脊柱侧凸术后出现躯干失平衡后应根据患者主观症状和失代偿原因选择不同的治疗方法。一些患者术后出现明显的躯干失平衡，但其无明显临床症状，对矫形效果满意，对于这类患者，大多都采取密切随访。对于持续性畸形加重、胸腰背疼痛、生活质量明显降低的患者，可采取再次手术，具体手术方式应根据引起失平衡的原因来选择。
　　 研究目的：
　　 1.随访2002年1月～2008年11月，在我院行特发性脊柱侧凸矫形术的患者，了解躯干平衡情况。
　　 2.总结术后失平衡及自我矫正的原因和机理。
　　 3.提出相关防治措施。
　　 材料和方法：
　　 随访2002年1月～2008年11月在中山大学附属孙逸仙纪念医院行特发性脊柱侧凸矫形术的患者。内容包括拍摄全脊柱正侧位片、大体背部和脊柱活动照片以及填写SRS-22问卷。
　　 影像学评估：包括术前全脊柱正侧位片、Bending位片、术后即时全脊柱正侧位片、末次随访全脊柱正侧位片。
　　 测量及计算指标：
　　 1、术前、术后即时和随访时全脊柱正位片弯曲大小(Cobb法)
　　 2、计算柔韧性和矫正率
　　 3、矢状面生理曲度(Cobb法)
　　 4、评估躯干平衡情况
　　 5、顶椎体偏移和旋转度
　　 6、稳定椎和中立椎
　　 7、 Risser征
　　 8、每个病例具体分型、推荐融合节段以及实际融合节段
　　 9、器械和去旋转
　　 10、生活质量评估(SRS-22)
　　 11、患者背部大体和活动
　　 结果：
　　 总病例73例，随访成功61例，随访率83.5％，男∶女=22∶39，年龄：10-31岁，平均：15.2岁；随访时间1.0-7.5年，平均2.7年。
　　 随访成功的61例患者，术后即时失平衡23例，随访失平衡6例。术后即时发生失平衡的病例，有19例可自我矫正。有2例术后即时躯干平衡，但随访时却处于失平衡状态。
　　 采用去旋转器械51例，失平衡5例；平移器械10例，失平衡1例。病例分布和King、Lenke、PUMC(协和)病例分布类似。
　　 1、年龄
　　 随访平衡组(N=55)：10～31岁，15.3岁。
　　 自我矫正组(N=19)：10～31岁，14.9岁。
　　 随访失平衡组(N=6)：12～19岁，平均14.3岁。
　　 2、性别
　　 随访平衡组(N=55)：男∶女=18∶37
　　 自我矫正组(N=19)：男∶女=11∶8
　　 随访失平衡组(N=6)：男∶女=3∶3
　　 3、主弯部位
　　 主弯为胸弯、胸腰弯、腰弯的病例术后即时均有失平衡的发生，分别为15例、2例、6例。随访时，主弯为胸腰弯、腰弯的病例均可自我矫正，主弯为胸弯的病例有6例出现失平衡。但三组两两比较p均＞0.05。主弯为胸弯的病例术后即时失平衡和随访失平衡比较p=0.027。
　　 4、主弯为胸弯的病例平衡组和失平衡组
　　 (1)Cobb角、柔韧性、矫正率：两组之间均p＞0.05，无统计学差异。
　　 (2)矫正率/柔韧性：平衡组平均为1.40±1.63；失平衡组平均为1.71±0.82，两组之间有统计学差异(p=0.032)。
　　 5、主弯为胸弯自我矫正组和持续失平衡组
　　 (1)Cobb角、柔韧性、矫正率、矫正率/柔韧性：两组之间均p＞0.05，无统计学差异。
　　 (2)代偿弯丢失角度：自我矫正组11.95±4.53°，持续失平衡组7.25±9.84°，p=0.028，有统计学意义。
　　 6、三种分型和失平衡
　　 (1)King分型：可用King分型来归类的病例53例，符合King推荐远端融合节段的病例14例，失平衡1例；不符合其推荐融合范围病例39例，失平衡4例。两组在统计学上无意义(p＞0.05)。
　　 (2)Lenke分型：所有病例均可用Lenke分型来归类，符合其推荐远端融合节段病例27例，失平衡4例；不符合其推荐融合节段病例34例，失平衡2例。两者比较未见统计学差异(P＞0.05)。
　　 (3)PUMC(协和)分型：所有病例均可用PUMC分型来归类，符合其推荐远端融合范围病例20例，失平衡2例；不符合其推荐远端融合范围病例41例，失平衡4例。两组之间无统计学差异(p＞0.05)。三种分型符合推荐融合节段组比较p＞0.05。
　　 7、主弯为胸弯病例去旋转和失平衡Cobb角、柔韧性、矫正率、失平衡：两组之间均p＞0.05，无统计学差异。
　　 8、SRS-22问卷评估
　　 功能活动、疼痛、自我形象、心理状况、治疗满意度以及总分：两组之间均p＞0.05，无统计学差异。
　　 结论：
　　 1、对于主弯柔韧性差(＜40％)，且需融合节段较多的病例，应适当减少主弯矫正率(最好不要超过柔韧性的2倍)。
　　 2、对于Risser＜4级的病例，参考King分型推荐融合节段可能会减少躯干失平衡的发生。对于Risser≥4级的病例，参考Lenke分型推荐融合节段，可能会保留更多的脊柱运动节段。
　　 3、术后失平衡的病例主要通过代偿弯的角度丢失来自我矫正。
　　 4、术中去旋转、年龄、性别、侧凸角度大小、主弯部位和术后失平衡的关系还需大宗病例进一步证实。
　　 5、术后失平衡的病例，可根据临床影像学结合主观症状来选择治疗方案。

目录

文摘

英文文摘

声明

前 言

研究目的

材料与方法

结 果

讨论

结 论

参考文献

附录一：SRS-22病人问卷

致谢