道路交通伤急性肾损伤发生及预后危险因素分析

摘要

背景： 道路交通伤(RoadTrafileInjuryRTI)遍及世界各地，是威胁人类生命和健康的“杀手”。据统计全世界每年约有120万人死于RTI，其中15-44岁的青壮年占一半以上。如果不采取有效措施预计到2020年全球RTI死亡人数将继续增加65％，其中低收入国家和中等收入国家占90％以上。我国是道路交通安全问题最严重的国家之一，2001年我国万辆车事故发生率和死亡率居世界之首，造成10.6万人死亡。1978年至2005年的27年问，我国RTI致死人数增长了4倍。毋庸置疑，RTI已经成为日趋严重的全球公共卫生问题。 近年来对RTI的研究多集中在预防和减少伤害发生方面，而围绕如何改善伤员预后展开的研究较少。临床工作者对一些有生命威胁的严重并发症在RTI中发生情况和预后影响知之甚少，这在很大程度上阻碍了RTI救治工作的发展。研究已经证实急性肾损伤(AcuteKidneyInjuryAKI)是创伤后严重并发症。根据AKI定义和研究对象不同(如ICU或非ICU病人)，创伤后AKI发生率为0.098-31.0％，死亡率高达13-78％，是造成伤员院内死亡的重要原因。RTI是现代创伤最主要的组成部分，50-70％创伤是由于道路交通事故造成。然而多年来道路交通事故只是作为创伤后AKI的主要致伤原因出现在研究中，临床研究者并没有针对RTI人群展开独立深入的研究，迄今为止国内外均无文献报告大样本RTI后AKI发生率、临床转归(包括伤员预后和肾脏转归)及相关危险因素，使RTI人群AKI的临床防治工作缺乏依据和指导。众所周知，AKI缺乏有效的治疗手段，血液净化技术没能改善病人转归，预防和早期干预一直是AKI防治策略的关键。了解交通伤AKI发生危险因素和预后决定因素对于指导临床治疗、使病人获得最佳转归非常重要。因此，本研究回顾分析了4857例RTI伤员发生AKI的危险因素及预后不良因素，旨在通过预防AKI发生、改善AKI预后从而降低交通伤死亡率和致残率(遗留肾功能障碍)。 对象和方法： 1.研究人群 采用回顾性临床研究。通过伤员出入院电子数据库筛选2002年1月到2006年12月住南方医院和珠江医院的所有道路交通伤(RTI)伤员。研究剔除以下伤员病历：伤前慢性透析者；住院时间小于24小时者；血清肌酐(Scr)和尿量记录均缺如者。最后4857例伤员纳入研究。 2.诊断标准 AKI诊断和分级根据RIFLE(Risk，Injury，Failure，Loss和Endstage)标准。非慢性。肾功能不全伤员基础肌酐值(baselineCr)取伤后24小时内Scr最低值，无此数值者采用公式估算值。存在慢性肾功能不全(非透析)伤员基础肌酐值采用受伤前实测值。358例AKI伤员中269例(75.0％)使用实测值，89例(25.0％)使用估算值。基础肌酐值估算按急性透析质量倡议(AcuteDialysisQualityInitiativeADQI)工作组意见根据肾脏病膳食改良试验(ModificationofDietinRenalDiseaseMDRD)公式计算。根据伤后Scr最高值或尿量最低值，AKI由轻微至严重分为3级：Riskmax，Injurymax，Failuremax。AKI伤员临床转归包括伤员转归和肾脏转归：根据伤后第14d、28d和出院时状态分为存活或死亡；根据AKI后第28d肾功能情况分为完全恢复(Scr不超过基础肌酐增长50％后的数值，例如基础肌酐为88umol/L即1.0mg/dl，Scr降至133umol/L即1.5mg/dl以下则诊断为完全恢复)、部分恢复不依赖透析(Scr未降至完全恢复标准但不依赖透析)或依赖透析。休克定义为收缩压<90mmHg，或较原水平下降>40mmHg持续1h以上，常规补液不能使血压恢复或需要使用多巴胺6ug/Kg/min。横纹肌溶解定义筋膜室综合征伴CK>975IU/L。脓毒症(Sepsis)参考2001年美国华盛顿会议标准诊断。非肾脏器功能障碍(呼吸、心血管、肝脏、胃肠道、血液、神经系统功能障碍)参考Gods标准。 3.数据收集 从数据库中记录人口学数据，临床数据和实验室数据。此外，还计算了损伤严重评分(InjurySeverityScoreISS)、急性生理和慢性健康评估系统Ⅱ(AcutePhysiologyandChronicHealthEvaluationⅡAPACHEⅡ)评分、Glascow昏迷评分(GlascowComaScoreGCS)。所有数据由专人用Epidata3.0软件双份录入，并进行一致性核查。资料去除所有身份信息以保护病人隐私。 4.统计学方法 连续性变量以均数士标准差或中位数表示，分类变量以百分比表示，所有变量使用Kolmogorov-Smimov方法进行正态性检验。根据是否为正态分布，连续性变量两组比较采用独立样本t检验或Mann-WhitneyU方法，多组比较采用one-wayANOVA或Kruskal-WallisH方法；分类变量采用Fisher精确检验或卡方检验。采用多变量Logistic方法分析AKI发生危险因素及预后不良因素，纳入Logistic回归模型的变量为单变量分析有统计学意义的因素和重要的临床因素；Hosmer-Lemeshow用于确定Logistic回归模型的拟合优度，P>0.05视为可接受模型。采用Ordinal回归方法分析影响AKI严重程度的因素，Pearson和Deviance卡方检验用于检验Ordinal回归模型的拟合优度，P>0.05视为可接受模型。双侧P<0.05视为有统计学意义，采用SPSS13.0软件进行统计分析。 结论： 研究显示AKI是RTI严重并发症，发生AKI的RTI伤员死亡率明显增加，存活者可能因遗留肾功能障碍而致残。RIFLE标准能够预示发生AKI的RTI伤员预后和肾脏转归。延误院内救治时间(>60min)、受伤程度(ISS>15)和受伤部位(严重头部伤、腹部脏器伤)是RTI伤员发生AKI的重要因素：严重损伤(ISS>25)、严重头部伤及非肾脏器功能障碍是发生AKI的RTI伤员预后危险因素。临床上针对这些因素加强防治可能降低AKI发生率、改善预后，从而降低RTI伤员死亡率和致残率。

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