侧脑室后角入路脉络丛内镜手术的相关解剖学研究

摘要

研究背景：
　　 神经外科已经由传统神经外科过度为现代微创神经外科,正式步入了以微创、微侵袭为主旨的新神经外科时代,以显微镜、神经内镜等设备为代表的显微神经外科手术设备已经成为现代神经外科手术所采用的主要设备与手段。新设备的应用使神经外科理念与技术提升到了前所未有的高度。高精尖设备的应用为提升手术质量提供了必须的物质保障。与此同时,与微创、显微手术技术相对应的解剖学研究也在影像学解剖、实物标本解剖及临床解剖等诸多领域深入开展,使传统解剖学的临床实际应用得到了进一步升华,手术解剖学也得到更新的更细致的深入认识与运用,这为面临提出更高要求的现代显微神经外科手术提供了不可或缺的学术基础。
　　 内镜技术逾一个世纪的发展目前已经进入成果丰硕的收获期,目前以内镜技术为代表的微创手术技术与设备正迅速的普及并在众多学科中广泛使用,借助于此类技术的手术应用领域也明显扩大。同时人们在利用此类技术治疗疾病过程中也在不断的对设备、技术以及具体运用等方面进行新的理念、方式、方法的进一步探索,在这个过程中也随之出现了在技术应用、手术具体操作的方式方法等诸多方面出现争议的情况和仍有待提高的方面。而且与此类技术对应的基础与临床研究进行相对滞后,还不能够充分满足飞速发展的微创神经外科需求,成为此类技术走向成熟的主要制约因素之一。
　　 对此,我们在应用神经内镜技术进行神经外科疾病治疗的实践基础上,对该技术适应的具体领域开展了具有针对性的基础研究,并得到了可对该技术使用方式方法等产生参考与借鉴的结果。为实现神经内镜下烧灼甚至切除侧脑室脉络丛组织打下了基础,同时本实验的开展是以蓬勃发展的神经微侵袭技术为契机,实验的顺利启动与最终完成也与广东省社会发展计划基金(2005830501008)与南方医院新技术新业务科研基金(20050010)两项基金的大力支持分不开。它们也是本项工作的来源与最初动因。
　　 目的：和意义
　　 目前利用神经内镜进行脑室、脑池乃至脑实质部位的手术已经越发广泛,并且在诊治疾病种类、适应症与适应范围也因器械的发展和技术的提高而得到明显增加。内镜技术同其它技术手段一样在实际应用中亦会出现许多并发症,虽然其微侵袭的特点对人体组织结构损伤较其它技术手段小,但正因其利用相对狭窄的手术通道操作特点也决定其对出血等并发症的控制仍欠理想,并且在目前技术与设备水平仍有待提高的情况下更凸显被动,所以对手术部位的组织结构解剖的熟练掌握与深入认知就显得尤为重要。这是安全高效的运用此类技术的前提与保障；例如利用内镜技术对侧脑室及脉络丛进行针对减少其分泌脑脊液而治疗交通性脑积水的烧灼或切除手术中均需要神经内镜进入脑室进行操作。由于脑室结构相对复杂,并且因为病变的差异因素致使利用神经内镜治疗时所采用的方式方法也存在许多不同,如何在遵循相关解剖结构规律的前提下进行某种程度上提高效率与安全系数的手术途径的探索?这是本项工作探索的目标之一。换言之亦通过相关结构解剖学规律的研究为神经内镜侧脑室脉络丛手术提供解剖学依据。
　　 研究内容、过程与方法
　　 神经内镜技术在脑室、脑池等部位开展实际手术操作时,针对不同的疾病和病变的部位在治疗过程中会兼顾较广泛的组织结构,也涉及了一系列的手术操作。例如针对侧脑室脉络丛组织手术不但要对脉络丛本身结构的了解还包括对其供血动脉走行特征以及脉络丛本身与相应脑室壁等邻近结构的对应关系都要有所顾及,所以在实验中我们考虑如上因素将具体实验步骤分为侧脑室及侧脑室脉络丛结构的解剖观测、动脉血液供应观测与脑室外脉络丛主要供血动脉的解剖学观察和测量等具体步骤。首先,针对侧脑室内部的脉络丛结构进行观察,对其总体形态、起始位置、分布走行、与脑室空间结构的对应关系以及其与大脑总体对于关系进行观察,测量脉络丛结构不同部位的宽度、走形过程中与大脑中线、颅骨标志性结构等的对应数据。基于上述指标的测量以为选取侧脑室后角入路脉络丛手术理想穿刺点乃至常规脑室手术提供结构学依据；其次,针对侧脑室脉络丛的供血动脉的走形分布特点及其管径等指标进行观测,对脉络丛供血的主要动脉-脉络膜前动脉进行全面的解剖观察与测量。由其起始部位直至进入脑室。记录起始、走形、分布及与邻近结构的解剖学关系等进行观察与测量。作为拓展,在进行解剖学实验的同时也针对脉络丛主要供血动脉脉络膜前动脉的走行局部的部分病变进行相关临床资料的回顾总结,初步探讨使用神经内镜技术在治疗相关部位病变过程中的处理原则与注意事项。
　　 主要结论
　　 首先,通过侧脑室脉络丛结构各部位的标本测量得到侧脑室脉络丛绒毛结构的主体位于侧脑室三角部及颞角,这是侧脑室脉络丛结构产生脑脊液的主要部分,也是进行相关手术操作的主要位置。其次,侧脑室脉络丛整体走行较规则并有其规律,内镜侧脑室后角入路脉络丛手术的理想穿刺点是枕外粗隆上5cm,旁开3 cm,穿刺方向指向同侧眉弓或眼球。该穿刺点无论是在正常脑室结构还是在脑室系统因脑积水发生扩张时都可以最大程度的接触侧脑室内诸多结构；第三,根据解剖标本的观测总结得到侧脑室脉络丛的主要供血动脉为其根部脉络膜前动脉等血管供血,同时观察发现池段脉络膜前动脉走行过程中与众多脑池结构关系密切同时对临近重要结构供血,损伤该动脉主干会影响广泛区域的血液供应,再次强调脉络丛前动脉为代表的脉络丛供血动脉主干绝不能轻易损伤。另外,部分脉络膜前动脉发出脱离脉络裂的“脉络球支”几乎是脉络丛球与体部浅表部位供血的主要血管,供血专一性强,这就提示在进行诸如脉络丛乳头状瘤等手术时给予有目的的对此类血管处理达到避免损伤动脉主干所致偏瘫等严重神经功能障碍的同时又能有效阻断浅表脉络丛组织供血避免大量出血而影响手术操作等严重并发症的双重目的；神经内镜手术中针对性处置、烧灼或离断脉络丛前动脉脉络球分支以阻断颞部脉络丛浅表部及脉络丛球部供血,亦达到了减低了手术并发症的发生提高效率的同时亦不会影响丘脑、室管膜下等重要功能区域的血液供应；最后,通过对相关影像学资料的回顾总结发现在众多的中线脑池的病变中,病变本身与脉络膜前动脉有着重要的结构关系。例如颞部蛛网膜囊肿导致的环池裸露,此类病理结构的改变增加了“囊肿-脑池交通术”等手术的误导性及术中损伤走行于该区域重要血管的风险。
　　 本实验研究更进一步加深了对已知相关解剖结构的认识,为目前显微镜、神经内镜等手术时进行相应部位的手术操作提供更详细的参考数据,使得部分以依靠经验为主的操作有了结构学依据,为神经外科微创手术技术更完善的进行相关操作提供了参考。并且本实验在结合不同学科联合研究下使常规解剖学实验与临床中的具体运用更紧密的联系起来,对正常情况以及病变情况下的结构学特点进行分析、总结和探讨,相信这会为微侵袭外科手术治疗相应疾病的方式方法提供了有益的借鉴与参考。

目录

文摘

英文文摘

第一章 侧脑室脉络丛结构的解剖学观察与测量

前言

一、实验材料和器械

二、实验方法

三、结果

四、讨论

参考文献

第二章 侧脑室脉络丛主要供血动脉的观察与测量

一、实验材料和器械

二、实验方法

三、实验结果

四、讨论

参考文献

第三章 脉络膜前动脉走行部位部分病变的影像学分析

一、实验材料和器械

二、实验方法

三、实验结果

四、讨论

参考文献

全文小结

中英文缩略词表

研究生在读期间成果

致谢

统计学证明