结膜下植入羊膜治疗兔眼中度碱烧伤的实验研究

摘要

随着化学工业的发展，化学性眼烧伤有逐年增多的趋势，眼化学烧伤约占眼外伤的10％左右，占整个工业件危害的5％～20％.其中又以碱烧伤为多见。碱性物质因能与组织细胞中的脂质发生皂化反应，形成的化合物具有脂和水双溶特点，所以能够很快的穿透上皮组织和角膜基质，并继续向深部渗透；烧伤后的1周，即在角膜愈合的过程中，再生组织释放胶原酶，又可进一步引起眼部损害，导致角膜溃疡、角膜穿孔等；而随着结膜的愈合，又可发生睑球粘连、睑外翻等，因此碱性物质与其他物质导致的眼部烧伤相比，具有组织损伤更严重，易遗留后遗症，预后不佳的特点，其治疗一直是困扰眼科医师的一个棘手的问题。
　　 碱烧伤根据烧伤后的组织反应一般可分为轻、中、重三种不同程度的烧伤。轻度：多由稀释的弱碱引起。眼睑与结膜轻度充血水肿，角膜上皮有点状损害或水肿。数日后消退，上皮修复，不留瘢痕，无明显并发症，视力多不受影响。中度：多由较稀的碱引起。睑皮肤可起水泡或糜烂，结膜水肿，并有小片缺血坏死灶；角膜混浊水肿，上皮层完全脱落，形成白色凝固层。严重影响视力，治愈后会遗留角膜斑翳。重度：多由强碱引起。结膜出现广泛的缺血性坏死，角膜全层呈灰白或者呈瓷白色浑浊。由于组织坏死，角膜基质层溶解，出现角膜溃疡或穿孔，碱可立即渗入前房，引起葡萄膜炎、继发件青光眼和白内障等。角膜穿孔愈合后会形成前粘性角膜白斑、角膜葡萄种等。结膜的缺损愈合时可造成睑球粘连，最终引起视功能或眼球的丧失。此外眼睑、泪道的烧伤还可引起眼睑畸形，眼睑闭合不全、泪溢等并发症。
　　 目前临床上将眼部碱烧伤的病程分为4期：即刻、急性期、早期修复期、晚期修复期，而治疗也是针对各个期的病理生理特点进行的。烧伤即刻的处理包括局部冲洗，清除固体致伤物，前房穿刺，取出失活组织等：急性期(0-7天)的处理包括使用人工泪液、表皮生长因子等促进上皮愈合，使用维生素C、枸橼酸、糖皮质激素减少溃疡支持修复，另外减轻患者痛苦预防炎症、青光眼、感染及结膜疤痕等并发症；早期修复期(7-21天)的处理包括促进上皮修复、减少溃疡、支持修复、预防并发症等，其用药同急性期，但激素需减量使用或停用；晚期修复期(21天至数月)的处理包括促进上皮愈合、眼表重建，防止并发症。以上治疗措施多为药物治疗，而针对碱烧伤的手术方法(穿透性角膜移植术、伞板层的角膜移植术、等)多用于治疗后期碱烧伤所导致的并发症。
　　 近年来，羊膜在眼科领域的应用日趋成熟。羊膜移植亦成为治疗角膜碱烧伤较为有效的手段之一。羊膜位于胎盘最内层，无血管、神经和淋巴，光滑而有弹性，是人体最厚的基底膜。人们发现羊膜具有抑制炎症、新生血管生成、促进上皮细胞修复重建眼表、抑制结膜下的瘢痕形成的诸多作用，经久不愈的角膜上皮缺损和溃疡可通过一层人羊膜覆盖而得到有效的控制。羊膜的这些作用与它的结构特点是分不开的：1、羊膜无血管基质可以防止纤维瘢痕组织形成、控制排斥反应发生；2、厚的基底膜能够为角膜上皮的修复提供基底膜，促进上皮细胞迁移，加强基底上皮细胞粘附及分化，在防止上皮细胞凋亡上也有重要作用；3、羊膜基质对成纤维细胞表达细胞因子的水平具有调节作用，它通过成纤维细胞抑制TGF-β1的表达，而TGF-β1是一种在伤口愈合过程中调节成纤维细胞活性的细胞因子，因此羊膜能够重建正常上皮表型，消除炎症和瘢痕化；4、羊膜可使巩膜表面形成一层胶原膜类似一层屏障，这可能是其可以抑制结膜下瘢痕形成的机制。现有的研究及临床治疗多将羊膜覆盖于碱烧伤后的角膜表面，观察其对角膜修复的保护和促进作用，但是对受损结膜的研究较少。在既往的电镜研究中可见羊膜的一维空间内众多纤维交织成网状而形成无数网孔结构，网孔间隙0.5～15μm。有研究者推断羊膜三维空间内侧是由胶原纤维和网状纤维相互缠绕组成的一个立体交叉的纤维网架，在胶原蛋白分子上嵌有蛋白多糖和糖蛋白，这种结构类似于海绵，我们猜想碱烧伤后将羊膜植入结膜下，羊膜可吸附碱性物质，从而减少碱性物质对结膜的刺激和损伤，同时羊膜还可起到物理屏障减少碱性物质渗入，起到保护眼表及全眼球的作用，另外上述的羊膜的一些已经认可的抗炎、抗纤维增生、抑制结膜下瘢痕形成等作用又可减少烧伤后睑球粘连等眼睑畸形的发生。为证实以上猜想，作者设计了本实验，将大块羊膜置于球结膜下，观察该方法对眼部碱烧伤的治疗作用和对角膜及结膜的保护作用。
　　 目的：探索结膜下植入羊膜方式治疗兔眼碱烧伤的可行性研究。比较使用结膜下植入羊膜联合药物治疗与单独药物治疗的疗效差别。检验羊膜对结膜的保护作用。
　　 方法：48只(2.5kg～3.0kg)同性别的健康无眼疾的新西兰大白兔。随机分为2组，每组24只。A组处理：氧氟沙星眼液 滴眼3/d；地塞米松眼液滴眼3/d，；10％枸橼酸纳滴眼，3/d；结膜下注射维生素C+庆大霉素2万单位即刻；1周后停用地塞米松滴眼液；B组处理：氧氟沙星眼液滴眼3/d，地塞米松眼液，滴眼3/d；10％枸橼酸纳 滴眼，3/d，结膜下注射维生素C+庆大霉素2万单位，即刻，并在结膜下植入羊膜；一周后停用地塞米松。观察在烧伤后第1天、第3天、第5天、第10天、第14天、第21天、第30天两组的角膜透明度、结膜充血程度、眼部瘢痕及角膜新生血管的分级，另取两只健康无眼疾的新西兰大白兔建立碱烧伤模型后观察其自然转归。30天后处死实验动物，取组织行病理检查。
　　 各种观察指标分级如下：角膜透明度分级：0级全角膜透明、眼内结构清楚可见；1级角膜轻度混浊，虹膜纹理不清，但能看清楚瞳孔缘，房水状态可看清；2级瞳孔缘模糊不清，房水状态无法看清，虹膜纹理不清；3级隐约看出虹膜颜色，余窥不清；4级看不到任何前房结构。
　　 角膜新生血管分级：0级无新生血管；1级新生血管少于1个象限；2级新生血管1～2个象限，侵入角膜内侧小于4mm；3级新生血管2～3个象限：4级新生血管3～4个象限，覆盖整个角膜表面。
　　 结膜充血分级：0级血管正常；1级血管轻度充血，小于2个象限，不伴有球结膜水肿；2级血管充盈迂曲明显.伴有球结膜水肿，面积大于2个象限；3级全部球结膜血管充血迂曲，伴有球结膜水肿和睫状充血。
　　 眼部瘢痕分级：0级无粘连；1级轻度粘连，易被钝性分离；2级轻到中度粘连，能够分开；3级中到重度粘连，分开有难度；4级粘连紧密，分开时球结膜有破损。
　　 结果：羊膜无脱出，且14天后羊膜植入处的羊膜基本溶解。烧伤后短时间内未见新生血管生成，1周后均开始出现新生血管。烧伤后一天，两组角膜透明度无显著差异(Z=0.763，P=O.445)，两组均未见新生血管长入，两组结膜充血比较，A组明显重于B组，有显著统计学差异(Z=-3.658，P=0.000)。烧伤后30天，烧伤后第30天角膜透明度两组无显著差异(Z=0.421，P>0.05)B组眼部结膜疤痕明显轻于A组有显著差异(Z=-2.291，P=0.022)，角膜新生血管A组与B组无显著差异(Z=0.406，P=0.685)。烧伤30天后取结膜组织，从光镜下观察该组织，可见B组结膜组织的纤维增生轻于A组：B组结膜组织层次清晰，上皮组织较完整，A组结膜组织层次不清，上皮修复不佳；且A组肌肉(眼外肌)组织紧缩，肌纤维收缩，B组肌肉(眼外肌)形态接近正常横纹肌。比较两组角膜的光镜检查，未见明显差异，均呈现出角膜基质大量炎症细胞浸润，PMN，淋巴细胞均较多，基质水肿，炎症反应强烈，未见使用羊膜组的角膜炎症较A组减轻等现象。
　　 结论：结膜下植入羊膜后可有效的保护受损后的结膜，减轻炎症，抑制纤维增生，预防睑球粘连等眼睑畸形的发生，严重的睑球粘连及眼睑畸形给后期进行穿透性角膜移植手术带来困难，预防睑球粘连等眼部畸形可为碱烧伤后行角膜移植等复明手术提供的更好的条件。但是该方法对于角膜的保护作用不理想，可通过改进操作方法(取较大的羊膜伞周剪开角巩膜缘处的结膜，分离筋膜将羊膜置于结膜下同时覆盖角膜，再将结膜与羊膜缝合)以达到同时保护结膜及角膜的作用。另外我们观察期限只是烧伤后30天，长远来讲碱烧伤后对结膜的保护实质上也是对角膜的保护。该实验研究提示药物联合结膜下植入羊膜治疗中度碱烧伤的效果优于单独药物治疗；该方法通过改进后可作为碱烧伤后保护受损结膜的一种简单的方法，但应用于临床还需进一步研究。

目录

文摘

英文文摘

第一章 引言

第二章 材料和方法

第三章 结果

第四章 讨论

第五章 结论

附图

参考文献

攻读学位期间成果

综述

参考文献

致谢

统计学审稿证明