宫腹腔镜联合手术治疗不孕症安全性的临床研究

摘要

背景资料及研究目的：
　　 不孕症为同居一年以上有正常性生活而未采取避孕措施,未能受孕。我国定义的不孕症为两年以上未妊娠称为不孕症。不孕症不仅是个临床常见病,而且是个公共难题。世界卫生组织于20世纪80年代中末期在25个国家的33个中心调查结果显示发达国家约有5％～8％的夫妇受到不孕症的影响,发展中国家一些地区不孕症的患病率可高达30％,我国约为6％～15％。有学者认为:发展中国家的不孕症发病率要远远高于发达国家,这可能跟诊断和治疗的医疗资源缺乏有关。约60％的不孕症是由女方因素引起的,女性不孕症约占育龄妇女的10％。导致女性不孕症的因素很多,如卵巢功能障碍、输卵管因素、子宫因素、宫颈因素、外阴阴道因素、子宫内膜异位症等,目前公认的不孕因素以卵巢排卵障碍和输卵管因素居多。对不孕症的诊断目的是寻找造成不孕的因素。
　　 19世纪80年代以来,腹腔镜技术相继开展,因其具有切口创伤小、痛苦轻、术后粘连形成少、恢复快、住院时间短的优点,在妇科领域的应用越来越广泛,尤其在治疗女性不孕症方面已取得无法替代的作用。与此同时,作为微创医学的另一个分支,宫腔镜的发展也改变了妇科疾病诊断和治疗的格局,宫腔镜能清楚地观察宫腔内情况,了解有无导致不孕的宫腔内因素,如发现有宫颈管宫腔粘连、子宫内膜息肉、子宫中隔、子宫黏膜下肌瘤、子宫内膜增生等异常情况,并可同时手术治疗。以往的妇科内窥镜各自单独治疗不孕症,延误治疗时机。随着妇科内窥镜的发展,宫腔镜与腹腔镜联合诊治女性不孕症在临床上得到广泛应用,已成为诊断盆腔病变及宫腔病变的金标准。宫腹腔镜联合手术可以在一次麻醉下同时解决不孕患者盆腔和宫腔病变,同时对输卵管梗阻引起的不孕有更进一步的治疗,因其技术具有直观、微创、安全并将诊断与治疗融为一体的特点,已经成为目前诊治女性不孕症的重要手段。CO2气体因具有无色无味、非易燃性、不助燃、在血液中溶解度高、不易形成气栓等特性,腹腔镜手术时常选择CO2膨胀腹腔显露术野,气腹压力维持在12～15mmHg,气腹形成的正压有压力作用,大大减少了术中出血,降低了术后感染发生率,缩短了手术和术后恢复的时间；但气腹正压不仅降低了肺的通气换气功能,还使得腹腔与血管内存在CO2压力差,加之CO2高溶解度特性,使CO2快速经腹膜吸收,最大吸收速率达90 mL/min,从而产生高CO2血症和酸中毒；而且CO2气腹可引起血糖、胰岛素升高,胰岛素敏感性降低,产生胰岛素抵抗(IR),其程度与CO2气腹压力有关。宫腔镜手术时需要一定的膨宫压力及膨宫液的连续灌注,以提供充分扩张的宫腔和清澈无血的手术视野,然而膨宫液的过量吸收是电切镜最严重的并发症之一,称为灌流液过量吸收综合征(FOS)。膨宫液可通过手术中被切开的小静脉或经子宫内膜下周围血管吸收(也叫血管内吸收),还可以经输卵管途径进入腹腔后再由腹膜吸收入血循环。膨宫液的血管内吸收在宫腔镜手术时是不可避免的。一旦发生FOS,易出现急性左心功能衰竭、肺及脑水肿等,以致危及生命。腹腔镜监视下行宫腔镜手术可更有效减少手术的并发症。宫腔镜手术有发生穿孔可能,一旦发生损伤或穿孔,即可在腹腔镜下电凝止血或缝合。腹腔镜还能吸出宫腔镜手术时进入腹腔的过多的膨宫液,减少进入血管系统的液体。
　　 材料与方法
　　 本研究收集2009年01月～2009年05月在我院妇科住院的不孕症患者41例,均在在气管插管静吸复合全麻下行宫腹腔镜联合手术,其中原发不孕21例,继发不孕20例,严密观察术中及术后临床症状和体征变化,记录麻醉手术时间、CO2气腹时间、膨宫时间(宫腔镜手术时间)、膨宫液总用量、经宫颈漏出的膨宫液量、经由输卵管途径进入腹腔的膨宫液量、手术前、手术后即刻的血液生化。然后计算进入血管系统的膨宫液并探讨相关因素。
　　 结果
　　 1.接受气管插管静吸复合全麻下行宫腹腔镜联合手术治疗不孕症的41例患者无1例发生高CO2血症、CO2中毒、FOS及稀释性低钠血症；与术前相比,术后血糖、血氯、血钾分别升高(0.6±0.8)mmol/L、(1.4±6.8)mmol/L、(0.1±0.4)mmol/L,血糖和血氯变化有显著差异(t=-4.32,P=0.000；t=1.34,P=0.001)；血红蛋白、血钠、二氧化碳结合力较术前分别下降(9.8±9.4)g/L、(4.3±3.5)mmol/L、(0.7±2.9)mmol/L,其中血红蛋白、血钠下降有显著差异(t=6.64,P=0.000;t=7.95,P=0.000),而血钾、二氧化碳结合力的变化无显著差异(t=-2.96,P=0.057;t=1.54,P=0.131)；血钠变化值与宫腔镜手术时间和膨宫液吸收入血量之间存在显著负相关关系(r=-0.346,P=0.028；r=-0.318,P=0.042),但其各值的变化都在临床正常参考值范围内。
　　 2.在持续150mmHg膨宫压力下,膨宫液吸收入血量与麻醉时间、CO2气腹时间、膨宫时间之间存在显著正相关关系(rp=0.469,P=0.002;rp=0.332,P=0.034；rp=0.759,P=0.000),本研究中宫腔镜手术类型对膨宫液吸收入血量有影响(Welch统计值为8.604,P=0.005)；双侧输卵管通畅患者的膨宫液平均吸收入血流速为(26.2±17.7)ml/min；单侧输卵管通畅(包含单侧输卵管缺如)患者的膨宫液平均吸收入血速度为(20.1±14.9)ml/min；双侧输卵管阻塞者患者的膨宫液平均吸收入血速度为(28.7±19.7)ml/min。
　　 3.宫腔镜手术时有膨宫液通过输卵管途径进入盆腹腔被腹膜缓慢吸收的机制。本研究提示膨宫液通过输卵管途径进入盆腹腔液体量与宫腔镜手术时间之间存在显著正相关关系(rp=0.510,P=0.001)；但宫腔镜下手术类型对盆腹腔液体量无显著影响(F=1.827,P=0.175)。膨宫介质通过双侧输卵管通畅患者的平均液体流速为(8.2±6.4)ml/min；单侧输卵管通畅(包含单侧输卵管缺如)的平均液体流速为(8.5±7.0)ml/min；双侧输卵管阻塞者的平均液体流速为(4.7±5.7)ml/min。
　　 结论
　　 本研究中41例不孕症患者宫腹腔镜手术的资料经统计学分析结果提示:
　　 1.气管插管静吸复合全麻下同时行宫腹腔镜联合手术治疗不孕症是相对安全的,手术会引起患者血液生化发生改变,但其各值的变化都在临床正常参考值范围内。血钠的下降与宫腔镜手术时间和膨宫液吸入血量显著相关。
　　 2.利用3L手术粘贴巾,我们能测量膨宫液经宫颈流出的量,从而测算膨宫液吸收入血量,配合手术前后生化监测更有效的降低FOS和稀释性低钠血症等TURP综合症候群的发生。气管插管全麻下行宫腹腔镜联合手术治疗不孕症时,在150mmHg膨宫压力维持下,膨宫液的吸收入血量受宫腔镜下手术类型的影响,且与麻醉时间、CO2气腹时间及宫腔镜手术时间之间有显著的正相关关系。输卵管的通畅与否不会影响膨宫液体的吸收入血量。
　　 3.通畅的输卵管在宫腔镜手术中有阀门作用,在一定压力维持下,有一定量的膨宫液会通过输卵管途径进入盆腹腔,进入盆腹腔的液体量与宫腔镜手术时间之间有显著正相关关系,宫腔镜下手术类型对其无显著影响。
　　 简言之,本文初步探讨了宫腹腔镜联合手术治疗不孕症的一些安全性指标,结果提示气管插管静吸复合全麻下手术是相对安全的。

目录

文摘

英文文摘

第一章 前言

1.1 研究背景

1.2 研究目的

1.3 研究内容

第二章 材料与方法

2.1 一般材料

2.2 手术器械及监测设备

2.3 手术时间及方法

2.4 记录指标

2.5 统计方法

第三章 结果

3.1 宫腹腔镜联合检查结果

3.2 宫腹腔镜联合手术的总体情况和各项血液生化指标变化

3.3 宫腹腔镜联合手术时膨宫介质吸入血量相关因素分析

3.4 膨宫介质通过输卵管途径进入腹腔液体量的相关因素分析

3.5 宫、腹腔镜手术治疗的情况及术后输卵管通畅度的评价

第四章 讨论

4.1 宫腹腔镜联合手术治疗不孕症患者血液生化的改变

4.2 膨宫介质通过术中开放血管吸收进入血循环相关因素分析

4.3 膨宫介质通过输卵管途径进入腹腔液体量相关因素分析

4.4 宫腹腔镜联合手术治疗不孕症的优点

第五章 小结

参考义献

附录

成果

致谢

统计学证明