腹腔镜完全腹膜化腹腔内置补片疝修补术的临床应用解剖研究

摘要

研究背景:腹外疝发病率最高的是腹股沟疝,占全部腹外疝的90％[1],是缘于腹股沟区独特的解剖学特性,历代外科解剖学家在此部位的研究成果,对腹股沟疝手术修补都带来巨大的革命。
　　 医学史上最早记载腹股沟疝的是公元前1224～1151年,埃及Ramese V木乃伊患有明确的腹股沟疝,亚历山大时代已经出现疝气带,希波克拉底描述了疝和阴囊积液的鉴别诊断。公元200年,Galen提出疝是伴随着筋膜和肌肉延长的腹膜破裂形成的,1363年Guyde Chauliac第一次描述股疝和腹股沟疝的区别。文艺复兴期间,解剖学奠基人Benivieni仔细记录临床数据,随访并尸解了他的病人,记载并描述了各类型的疝,后来有学者Ambroise提出疝内容物还纳后应缝合腹膜,同时谴责了游医切除睾丸的手术方法。文艺复兴以后,Pott、Richter、Camper、Scarpa和Morton等提出了疝和腹壁结构的命名,如Gimbernat韧带、Camper筋膜、cooper韧带、Hesselbach三角、Scarpa筋膜、Richter疝等。
　　 基于上述解剖学知识,1876年美国Greensville Dowell出版了著名的专著《关于疝根治术》的论文,1871年Marcy第一次运用了疝外科的三个原则:无菌术、高位结扎、缩紧内环。Bassini的手术创造了疝外科的新时代,通过分析各种失败的因为,放弃了深部缝合腹股沟管的方法,高位结扎疝囊,将联合腱、腹内斜肌以及腹横筋膜缝合至腹股沟韧带,重建了腹股沟的生理,他进行了系列随访,其死亡率以及感染率至今还是相当低的。Halsted创立了另一种术式,不同是将精索移至腹外斜肌的上方。Georg Lotheissen运用Cooper韧带进行了疝修补术。1956年外科解剖学家Fruchaund提出了腹股沟疝耻骨肌口和腹横筋膜隧道的概念。Shouldice等发展了Bassini术式,重点是修复腹横筋膜,至今为止仍是最有效的疝修补术。
　　 随着材料学、解剖学、腹腔镜外科的发展,20世纪90年代,疝修补进入了无张力以及腹腔镜外科时代。Lichtenstein首次提出了“无张力修补术”的概念[2],解剖腹股沟管,将补片植入腹膜外,报道1000例,1～5年随访复发率为零,之后此术式广为流行。1982年,Ger首次报道第一例腹腔镜腹股沟疝修补术,利用Michel夹关闭疝囊颈[3]。后来Bogojavlensky报道了通过腹膜前内置补片修补术[4],1990年Schultz等报道了经腹开放腹膜内置补片修补术[5],1992年Ferzli等报道了完全腹膜外疝修补术[6],同期Greighton大学学者也提出了腹腔镜腹腔内置补片植入术[7]。
　　 现在腹腔镜治疗成人疝的常用术式有腹腔镜途径腹膜前补片置入术(transabdominal preperitoneal prosthetic,TAPP)、完全腹膜外补片修补术(totallyextraperitoneal prosthetic,TEP)及腹腔内网片修补术(intraperitoneal onlay mesh,IPOM),虽然效果确切,但前两者操作复杂、解剖分离的范围较大、手术时间较长,IPOM术后补片、钉夹与腹腔内的肠管直接接触,是导致术后肠粘连、肠穿孔及感染脓肿等严重并发症的主要因为[8]。术中盲目钉夹,可能损伤髂血管,也可能损伤神经,导致患者术后腹股沟感觉迟钝、麻木、疼痛等不适,甚至发生神经瘤[9,10]。为减少术中以及术后的并发症,追求更少的创伤,我们提出了运用脐内侧襞修补腹股沟疝的方式,并将其改进为腹腔镜完全腹膜化腹腔内置补片修补术,并开展了该术式的动物实验、解剖以及临床研究,为腹腔镜完全腹膜化腹腔内置补片术(total peritoneum intraperitoneal onlay mesh,TPIPOM)提供准确的临床应用基础。本研究为课题的一部分,将着重介绍和该术式相关的腹股沟区、脐内侧襞解剖以及临床应用效果。
　　 第一章:腹股沟区解剖研究
　　 目的:研究腹股沟区以及内环周边局部解剖学特点,为腹腔镜完全腹膜化腹腔内置补片修补术(TPIPOM))提供准确的临床应用解剖。
　　 方法:尸体18具,男11具,女7具,共36侧。解剖腹股沟区以及内环周边结构,观察髂腹股沟神经(ilioinguinal nerve,IGN)、髂腹下神经(iliohypogastric nerve,IHN)在腹股沟区走向,标记两神经穿过腹前外侧壁三层扁肌的位置,用精确度为0.5 mm的钢尺测量两神经各穿肌点至相应骨性标志点的距离[11]:穿腹内斜肌(至髂前上棘),穿腹外斜肌(距耻骨联合上缘),穿腹外斜肌(距耻骨结节),以及IGN、IHN之间距离,分别记录为Lh1、Lh2、Lh3,Lg1、Lg2、Lg3,L4；寻找精索、精索动静脉、髂外动静脉、闭孔动静脉等与相关骨性标志之间关系。自腹腔内侧依次打开腹前外侧壁各层,先去除内环口为中心直径约10 cm壁层腹膜,解剖精索、输精管、精索血管(子宫圆韧带)、髂外血管、腹壁下血管、生殖股神经、股神经、股外侧皮神经等结构,测量其与各骨性标志距离,测量死亡三角及疼痛三角夹角角度,应用3D图像处理软件建立男性内环周边局部解剖模型。从中下腹部正中线切开腹壁全层,显露脐内侧襞并测量其长度以及宽度,从脐内侧襞内侧打开腹膜观察其腹膜外有无重要神经、血管。应用SPSS13.0软件统计,计量资料用(均数±标准差)描述。
　　 结果:髂腹下神经髂前上棘内侧(4.09±0.33)cm处穿越腹内斜肌,在距耻骨联合上缘(5.02±055)cm处穿过腹外斜肌腱膜；髂腹股沟神经在髂前上棘内侧(3.00±0.43)cm处穿过腹内斜肌,于耻骨结节上方距耻骨联合上缘(3.87±0.45)cm处穿过腹外斜肌腱膜。精索、输精管、精索血管、髂外血管、腹壁血管、生殖股神经、股神经、生殖股神经、股外侧皮神经等,在内环周边构成两个重要区域:死亡三角和疼痛三角[12]；死亡三角:输精管、睾丸动静脉分别为内、外侧边,此两者在内环口交叉成夹角,平均(48.8±3.7)°；疼痛三角:在死亡三角外侧,睾丸动静脉和腹股沟韧带分别为内、外侧边,该区域深面有股外侧皮神经和生殖股神经通过,此夹角角度平均约(21.0±4.0)°。
　　 结论:量化测量腹股沟区重要结构以及建立内环周边局部解剖学模型对减少TPIPOM术中、术后并发症可提供重要的参考价值。
　　 第二章:脐内侧襞解剖研究
　　 目的:通过对脐内侧襞解剖学研究,为腹腔镜完全腹膜化腹腔内置补片修补术提供准确的临床应用解剖基础。
　　 方法:尸体解剖组(A组):沿下腹部腹直肌旁切开皮肤、皮下组织,解剖腹股沟区各肌层,显露髂腹股沟神经、髂腹下神经、精索等结构；从内环口将腹膜打开充分游离腹膜,显露脐内侧襞以及内环周边解剖结构,与腹腔镜下活体解剖对照。腹腔镜手术病例分为B组(疝修补组)和C组(非疝修补组),用自制带有刻度(0.5mm)直径2mm无菌输液管经Torcark置入腹腔,测量双侧脐内侧襞气腹状态下厚度(Tl、Tr)、宽度(Dl、Dr)；切开B组脐内侧襞外侧腹膜并向内游离至正中线,向下游离至耻骨联合以下,到达盆侧壁上方,观察活体脐内侧襞周边腹膜外结构；用SPSS13.0分析,计量资料用两样本t检验,p<0.05差异具有统计学意义。
　　 结果:尸体标本壁层腹膜以及皱襞经福尔马林溶液浸泡均萎缩,脐内侧襞下除闭锁脐动脉外,未发现明显的血管以及神经通过该区域；B组均在腹腔镜下完成:脐内侧襞被充分游离后,在脐内侧襞、脐正中襞以及耻骨组成的三角区域内未发现神经以及血管通过,少数病例可发现变异的副闭孔血管,游离后没有明显活动性出血,游离后均有足够的面积覆盖补片。B、C两组所有活体下脐内侧襞都能观测到,厚度为3.03±0.29mm,宽度为9.98±1.52mm,双侧脐内侧襞以及脐外侧襞高度对称；其中B、C组双侧脐内侧襞厚度、宽度比较,P均大于0.05,差异无统计学意义；不同年龄段(18-50岁,50岁以上)双侧脐内侧襞的宽度、厚度比较,P均大于0.05,差异无统计学意义。
　　 结论:脐内侧襞在TPIOPM术中可完全覆盖补片,该术式具有安全、可靠、微创等优点。
　　 第三章:腹腔镜完全腹膜化腹腔内置补片修补术临床应用研究
　　 目的:评估腹腔镜完全腹膜化腹腔内置补片修补术的安全性以及优越性。
　　 方法:研究组(A组)30例,其中男24例,女6例,平均年龄44.77±13.77岁,行TPIPOM术；对照组B组30例,其中男28例,女2例,平均年龄49.60±13.94岁,行TEP术式。评估两组手术时间、下床时间、术后并发症、住院时间、费用以及复发率等指标。
　　 结果:A组均在腹腔镜下完成:手术时间29.77±0.87分钟、术中出血量3.39±0.23ml、下床时间33.83±0.74小时、住院时间3.16±0.13天、胃肠功能恢复时间15.23±0.72小时、术后止痛药使用例数2例、费用8358.90±103.31元,术后无阴囊血清肿；随访1年以上,无腹股沟区慢性疼痛,均未见复发。B组均无中转:手术时间53.30.5±1.71分钟、术中出血量56.80±1.79ml、下床时间34.37±0.83小时、住院时间3.22±0.17天、胃肠功能恢复时间15.64±0.65小时、术后止痛药使用例数9例、费用8412.40±70.41元,术后阴囊血清肿7例；随访1年以上,腹股沟区慢性疼痛6例,1例复发；研究组手术时间、出血量、平均下床活动时间、平均住院时间、术后镇痛次数、术后慢性疼痛率均少于对照组,P<0.05,差异有统计学意义。
　　 结论:TPIOPM与 TEP相比,同样有安全、可靠等优点,而且创伤更小。