脑干听觉诱发电位对脑创伤长期意识障碍患者的清醒预测及预后评估

摘要

第一部分:脑创伤长期意识障碍患者脑干听觉诱发电位表现与清醒的关系
　　 研究背景:脑创伤(traumatic brain injury,TBI)普遍威胁人类健康,是青壮年致死致残的一大重要因为。重型TBI后长期意识障碍患者的预后多数不良,给家庭和社会造成了重大的经济负担。文献报道脑外伤后长期意识障碍者有53.7％～63.0％恢复意识,说明只有部分患者可恢复意识。若有可信指标能预测预后,对有可能苏醒者加大治疗力度,以缩短昏迷期,从而早日恢复意识。如预测指标确实提示不可能苏醒者,也不必浪费有限的医疗资源,可尽早结束治疗,而且维持昏迷病人的生命支持需要耗费大量的社会资源[1],国内没有这方面的统计,在美国每年用于昏迷或植物状态病人的费用在10到70亿美元。对此类患者清醒的预测及预后评估对于救治工作具有重要的指导作用,这可使家属尽快获知患者当前的病情状况,尽早而恰当地做出关于生命支持治疗的相关决定,而有利于医疗资源的合理利用和分配。随着医学伦理学的发展,以及为了更有效的利用医疗资源,对昏迷患者进行早期、客观、准确的判断预后有着愈来愈重要的意义。因此,对脑创伤长期意识障碍患者建立一个有效,可靠,实用性较强的预测清醒的模型是亟需解决的课题。首先,它不但可以将病人在入院时具体分类并进行个体化治疗,在治疗过程中采用相应的临床干预以避免和消除危险因素,提高医疗水平,而且可以为患者亲属的诊疗决策提供指导性意见,从而有利于医疗资源的合理利用和分配。其次,它还可以为我国医疗政策的决策提供有用的信息,并指导社区卫生医疗服务,为病人的康复和生存质量的改善提供更完善的服务。随着社会的发展,这方面的研究受到了越来越多的重视,国外已经从各个方面开展这一领域的研究,并投入了大量人力和物力,但在我国还未处于起步阶段,因此我们需要制定一个符合我们国情的预测模型指导我们的临床工作,使医疗服务体系逐步走向完善。
　　 目的:探讨脑创伤(traumatic brain injury,TBI)长期意识障碍患者脑干听觉诱发电位(brainstem auditory evoked potential,BAEP)表现与清醒的关系。
　　 方法:回顾性收集2002年1月至2009年6月我院收治的重型颅脑损伤后长期意识障碍的患者共63例,患者符合下列入选的标准:患者意识障碍超过2周,年龄≥16岁,GCS≤8分,既往无耳科病史、无脑外伤史、无心肺复苏、无原发性脑梗死的病史。完整记录了每位患者的年龄、性别、受伤因为、脑干听觉诱发电位表现及清醒的结果。
　　 BAEP检测及评定标准:BAEP检测时间为2周至20周内,所有BAEP检测均为患者清醒之前进行。结果判定以受伤后6个月患者是否清醒为标准。
　　 BAEP异常判断标准[2]:①Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波峰潜伏期(PL)及Ⅰ-Ⅲ、Ⅲ-Ⅴ峰间潜伏期(IPL)超出正常对照组均值+3倍标准差((X)+3S)。②Ⅰ/Ⅴ波幅比>2。
　　 患者清醒的标准:符合以下一种或几种条件,并且可重复或持续出现:(1)执行简单指令；(2)无论对错,能用手势或语言活动表示“是/否”:(3)语言表达可被理解；(4)在特定条件下发生的动作或情感反应并非由反射活动引起。
　　 统计学方法:采用SPSS13.0统计软件包进行统计学分析。将所研究患者伤后6个月是否清醒分为清醒组及未清醒组,组间筛选清醒预测指标采用独立样本t检验,P<0.05为差异有统计学意义。
　　 结果:本组研究中发现:共63例病人,清醒22例(清醒率为34.9％)。BAEP指标异常率为66.7％,其中Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波峰潜伏期(PL)异常率分别为19.0％、27.0％、50.O％,Ⅰ-Ⅲ、Ⅲ-Ⅴ波峰间潜伏期(IPL)异常率分别为19.0％、39.7％,Ⅰ/Ⅴ波幅比异常率为11.1％。双侧Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波PL,Ⅰ-Ⅲ、Ⅲ-Ⅴ波IPL及Ⅰ/Ⅴ波幅比均正常21例,其中16例清醒,5例不清醒(清醒率为76.2％)；双侧Ⅴ波PL异常8例,均为未清醒(清醒率为0％)；双侧Ⅲ-Ⅴ波IPL异常7例,均为不清醒(清醒率为0％)；单侧Ⅴ波消失2例,均为未清醒(清醒率为0％)。在清醒组与未清醒组之间对BAEP各指标进行统计学处理,结果显示:清醒组与未清醒组之间BAEP各指标中双侧差异均有统计学意义(P<0.05)的是Ⅴ波PL、Ⅲ-Ⅴ波IPL,其余各指标至少有一侧差异无统计学意义(P>0.05)。
　　 结论
　　 1.BAEP可从神经电生理角度客观反映脑干的部分功能状态,有助于TBI后长期意识障碍患者脑干功能评估和预测清醒。
　　 2.双侧Ⅴ波PL、Ⅲ-Ⅴ波IPL异常及Ⅴ波消失的患者难以清醒。
　　 第二部分:新建脑干听觉诱发电位分级对脑创伤长期意识障碍患者清醒预测的价值
　　 目的:分析TBI后长期意识障碍患者的脑干听觉诱发电位(brainstemauditory evoked potential,BAEP)表现形式,探讨BAEP新的分级标准对脑创伤(traumatic brain injury,TBI)后长期意识障碍患者清醒预测的价值。
　　 方法:回顾性收集2002年1月2010年6月我院收治的重度颅脑外伤后长期意识障碍患者的临床相关资料共93例,病例纳入标准:我院神经外科收住的脑创伤后意识障碍超过2周的患者,年龄≥16岁,GCS≤8分,既往无耳科病史、无脑外伤史、无心肺复苏、无原发性脑梗死的病史。完整记录了每位患者的年龄、性别、受伤因为、脑干听觉诱发电位表现及清醒的结果。
　　 判断BAEP分级的主要依据:Ⅴ波峰潜伏期(peak latency,PL)、Ⅲ-Ⅴ波峰间潜伏期(inter peak latency,IPL)及Ⅴ波是否消失,将脑干听觉诱发电位分为3个等级:
　　 BAEP异常判断标准:同上文。
　　 本研究所提出的BAEP分级标准:
　　 Ⅰ级:各波均正常；
　　 Ⅲ级:双侧Ⅴ波PL异常、双侧Ⅲ-Ⅴ波IPL异常、单侧或双侧Ⅴ波消失；
　　 Ⅱ级:Ⅰ级和Ⅲ级之间的任何异常BAEP表现均为Ⅱ级,包括:单侧或双侧Ⅰ、Ⅲ波PL异常、Ⅰ-Ⅲ波IPL异常、Ⅰ波与Ⅴ波波幅比异常、单侧Ⅴ波PL异常、单侧Ⅲ-Ⅴ波IPL异常。
　　 Krieger分级标准嘲:
　　 Ⅰ级:双侧正常；
　　 Ⅱ级:单侧异常；
　　 Ⅲ级:双侧异常。
　　 患者清醒的标准:同上文。
　　 采用SPSS13.0统计软件包进行统计学分析。分级与清醒的比较采用Kruskal-Wallis H检验,分级与清醒预测结果采用双变量的Spearman相关分析检验,P≤0.05为差异有统计学意义。敏感性=预测清醒例数中实际清醒例数/实际清醒例数。特异性=预测未清醒例数中实际未清醒例数/实际未清醒例数。
　　 结果:本组男74例,女19例；年龄16—70岁,平均(36.04±12.98)岁；人院时GCS评分3～8分；其中高处坠落伤11例(最终3例清醒),外物击伤4例(最终1例清醒),跌倒摔伤6例(最终3例清醒),车祸伤71例(最终30例清醒),刀砍伤1例(最终未清醒)。总共清醒37例(清醒率为39.8％),清醒时间为受伤后17—160天(中位数为65天)；有56例至受伤后6个月内仍为持续昏迷或植物状态,其中5例在观察期内死亡。采用Kruskal-Wallis H检验可得出在新的BAEP分级三个级别中清醒结果存在差异(x2=42.07,P<0.001)；Krieger分级三个级别中清醒结果也存在差异(x2=40.79,P<0.001)。采用Spearman相关分析,新建的BAEP分级与脑创伤患者的清醒率存在相关性(r=-0.662,P<0.001):Krieger分级与脑创伤患者的清醒率也存在相关性(r=-0.617,P<0.001)。两者呈负相关,这说明患者BAEP分级越高,清醒的概率越小,预后越差。把Ⅰ级做为清醒容易的指标,Ⅲ级做为清醒困难的指标,新建BAEP分级预测的敏感性为78.9％(30/38),特异性为100％(15/15)；Krieger分级预测的敏感性也为78.9％(30/38),而特异性为89.2％(25/28)。
　　 结论
　　 1.新建的BAEP分级可较客观、准确地预测患者半年后清醒的概率。
　　 2.新建的BAEP分级对于表现为Ⅰ级的患者预测约78.9％可在6个月后清醒；表现为Ⅱ级的患者约有17.5％在6个月后清醒；BAEP表现为Ⅲ级15例患者伤后6个月均未清醒。
　　 3.把Ⅰ级做为清醒容易的指标,Ⅲ级做为清醒困难的指标,新建BAEP分级预测的敏感性为78.9％(30/38),特异性为100％(15/15)；Krieger分级预测的敏感性也为78.9％(30/38),而特异性为89.2％(25/28)。
　　 第三部分:应用脑干听觉诱发电位分级预测脑创伤长期意识障碍患者的预后
　　 目的:探讨脑创伤长期意识障碍患者的脑干听觉诱发电位(brainstemauditory evoked potential,BAEP)分级与预后的关系。
　　 方法:收集我院神经外科2002年1月至2010年6月收住的93例重型颅脑损伤后意识障碍超过2周的患者,记录患者BAEP表现并进行分级；记录所有清醒患者损伤后清醒时间及伤后半年后的格拉斯哥预后评分(Glasgow outcomescale,GOS)。分析患者BAEP分级与清醒时间及预后(GOS评分)的关系。以GOS评分5分、4分归为预后良好,以评分3分、2分、1分评为预后不良。
　　 BAEP分级标准:
　　 Ⅰ级:各波均正常；
　　 Ⅲ级:双侧Ⅴ波PL异常、双侧Ⅲ-Ⅴ波IPL异常、单侧或双侧Ⅴ波消失；
　　 Ⅱ级:Ⅰ级和Ⅲ级之间的任何异常。BAEP表现均为Ⅱ级,包括:单侧或双侧Ⅰ、Ⅲ波PL异常、Ⅰ-Ⅲ波IPL异常、Ⅰ波与Ⅴ波波幅比异常、单侧Ⅴ波PL异常、单侧Ⅲ-Ⅴ波IPL异常。
　　 格拉斯哥预后评分(GOS)标准:
　　 1分:死亡；
　　 2分:植物状态:无意识,有心跳和呼吸,偶有睁眼、吸吮、哈欠等局部运动反应；
　　 3分:严重残疾:有意识,但认知、言语、躯体运动有严重残疾,24小时均需他人照顾；
　　 4分:中度残疾:有认知、行为、性格障碍；有轻度偏瘫、共济失调、言语困难等残疾,在日常生活、家庭与社会活动中尚能勉强独立；
　　 5分:恢复良好:能重新进入正常社交活动,并能恢复工作但可有各种新后遗症。
　　 统计学方法:采用SPSS13.0统计软件包进行统计学分析,对BAEP分级与患者半年后GOS评分进行Kruskal-wallis H检验,P≤0.05为差异有统计学意义。
　　 结果:总预后良好27例,总预后不良66例,总预后不良率为70.97％;总死亡5例,总死亡率为5.38％。Ⅰ级预后良好24例,预后不良14例,预后不良率为36.84％；Ⅱ级预后良好3例,预后不良37例,预后不良率为92.50％；Ⅲ级的15例患者均预后不良,预后不良率为100％。BAEP分级与损伤6个月后的GOS进行Kruskal.Wallis H检验,x2=36.34,P<0.001,有统计学意义,即分级越高,患者预后越差。如果把Ⅰ级做为预后良好的指标,Ⅱ级做为预后不良,Ⅲ级做为预后极差的指标,预测准确率为81.72％。
　　 结论
　　 1.BAEP分级可客观、准确地反映脑功能损伤程度,分级越高,表示患者脑功能受损严重,预后越差。
　　 2.把Ⅰ级做为预后良好的指标,Ⅱ级做为预后不良,Ⅲ级做为预后极差的指标,预测准确率为81.72％。